CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2020
Senhora Maria Clara com 70 anos de idade, casada, dona de casa. Veio ao ambulatório de ginecologia encaminhada pelo médico de família e comunidade por apresentar perda de urina há cinco anos ao tossir ou espirrar, porém há um ano refere urgência e urgeincontinência, sem nocturia. 5G4P1A com três partos normais e uma cesárea, sendo o último há 35 anos, com o maior RN pesando 4 kg. Menopausa aos 45 anos, não realizou terapia hormonal. Relata ser hipertensa fazendo tratamento há 15 anos. Ao exame físico e ginecológico foi observado obesidade grau II, IMC: 36 kg/m² e perda de urina sincrônica à manobra de valsalva pelo meato uretral em posição ginecológica. Atrofia genital. Ao toque útero e ovários involuidos. Trouxe exames solicitados pelo médico de família com esses resultados: Urina I normal, Urocultura negativa e Estudo urodinâmico: ausência de contração involuntária do detrusor com pressão de perda (VLPP): 45 cmH2O, capacidade cistometrica = 300ml com resíduo pós-miccional de 30ml. Em relação ao caso qual a hipótese diagnóstica e conduta:
IUE com VLPP < 60 cmH2O sugere defeito esfincteriano intrínseco. Tratamento inicial: fisioterapia + perda de peso. Cirurgia (sling) se refratário.
A paciente apresenta incontinência urinária de esforço (perda ao tossir/espirrar) e urgência/urgeincontinência, caracterizando incontinência urinária mista. O VLPP de 45 cmH2O no estudo urodinâmico indica defeito esfincteriano intrínseco. A conduta inicial para IUE é conservadora (fisioterapia, perda de peso), com cirurgia (sling) reservada para falha do tratamento conservador.
A incontinência urinária (IU) é uma condição comum, especialmente em mulheres idosas, com grande impacto na qualidade de vida. A paciente Maria Clara apresenta sintomas clássicos de Incontinência Urinária de Esforço (IUE) – perda ao tossir/espirrar – e, mais recentemente, sintomas de urgência e urgeincontinência, o que configura um quadro de Incontinência Urinária Mista. Fatores de risco incluem multiparidade, partos vaginais traumáticos (RN > 4kg), menopausa e obesidade. O estudo urodinâmico é fundamental para elucidar a fisiopatologia. A Pressão de Perda de Líquido (VLPP) de 45 cmH2O, na ausência de contração involuntária do detrusor, é altamente sugestiva de Defeito Esfincteriano Intrínseco (DEI), onde há uma falha na capacidade de fechamento da uretra. A hipermobilidade uretral, outra causa de IUE, geralmente apresenta VLPP mais elevada ou é diagnosticada por exame físico. O tratamento da IUE é escalonado. A primeira linha é sempre conservadora, incluindo fisioterapia do assoalho pélvico, modificações de estilo de vida (como perda de peso para obesidade grau II) e tratamento da atrofia genital. A cirurgia, como o sling de faixa média (TVT ou TOT), é indicada para casos refratários ao tratamento conservador, sendo altamente eficaz para IUE por hipermobilidade ou DEI. A cirurgia de Burch é menos comum hoje em dia e mais associada à hipermobilidade.
Os tipos mais comuns são a Incontinência Urinária de Esforço (IUE), caracterizada por perda de urina ao tossir, espirrar ou fazer esforço; a Incontinência Urinária de Urgência (IUU), com perda associada a um desejo súbito de urinar; e a Incontinência Urinária Mista, que combina sintomas de IUE e IUU.
O estudo urodinâmico avalia a função do trato urinário inferior, medindo pressões vesicais e uretrais durante o enchimento e esvaziamento da bexiga. Ele ajuda a diferenciar IUE por hipermobilidade uretral de defeito esfincteriano intrínseco (pela VLPP) e a identificar hiperatividade do detrusor.
A fisioterapia do assoalho pélvico, incluindo exercícios de Kegel e biofeedback, é a primeira linha de tratamento conservador para a IUE. Ela visa fortalecer os músculos do assoalho pélvico, melhorando o suporte uretral e a capacidade de contenção.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo