IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 35 anos de idade, comparece em consulta ginecológica por perda urinária ao tossir, espirrar, fazer esforços e subir escadas. Possui antecedente de 3 partos normais prévios, o maior pesando 3900g. Sem outros antecedentes pessoais ou ginecológicos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica. Sinais vitais normais, peso de 87kg e altura 1,58m. A genitália externa, o exame especular e o toque vaginal estão normais; ausência de prolapsos. Nota-se perda urinária com manobra de Valsalva. Já iniciou fisioterapia pélvica e referiu perda de 10kg após mudanças de estilo de vida, sem melhora significativa das perdas urinárias. Foi solicitado estudo urodinâmico, com evidência de pressão de perda ao esforço (PPE) de 40cmH₂O. Qual é o diagnóstico e o tratamento corretos para esta paciente?
IUE com PPE < 60 cmH₂O (ou < 90 cmH₂O em alguns) e falha em tratamento conservador → Defeito esfincteriano → Cirurgia de sling.
A paciente apresenta incontinência urinária de esforço (IUE) com fatores de risco (multiparidade, macrossomia fetal, obesidade) e falha do tratamento conservador. A Pressão de Perda ao Esforço (PPE) de 40 cmH₂O no estudo urodinâmico é um indicativo de deficiência esfincteriana intrínseca (DEI), que se caracteriza por uma baixa resistência uretral. Nesses casos, a cirurgia de sling é o tratamento cirúrgico de escolha, oferecendo suporte à uretra média e restaurando a continência.
A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é uma condição prevalente que afeta a qualidade de vida de milhões de mulheres, caracterizada pela perda involuntária de urina durante atividades que aumentam a pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar ou levantar pesos. Fatores de risco incluem multiparidade, partos vaginais traumáticos (especialmente com fetos macrossômicos), obesidade, idade e deficiência estrogênica. O diagnóstico é inicialmente clínico, mas o estudo urodinâmico é fundamental para confirmar o tipo de incontinência e guiar o tratamento. A fisiopatologia da IUE pode ser atribuída principalmente a dois mecanismos: hipermobilidade do colo vesical e deficiência esfincteriana intrínseca (DEI). A hipermobilidade resulta da perda de suporte dos tecidos pélvicos, permitindo que a uretra e o colo vesical se desloquem. A DEI, por sua vez, é uma falha na capacidade de fechamento do esfíncter uretral, resultando em baixa pressão de oclusão uretral. A Pressão de Perda ao Esforço (PPE) no estudo urodinâmico é um marcador importante; uma PPE < 60 cmH₂O é altamente sugestiva de DEI. O tratamento da IUE começa com medidas conservadoras, como fisioterapia pélvica e perda de peso. No entanto, em casos de falha do tratamento conservador, especialmente na presença de DEI, a cirurgia é a opção mais eficaz. A cirurgia de sling, seja retropúbico (TVT) ou transobturatório (TOT), é o padrão-ouro para o tratamento da IUE, oferecendo suporte à uretra média e restaurando a continência. É crucial para residentes compreenderem a distinção entre os tipos de IUE e as indicações para cada modalidade terapêutica.
A hipermobilidade do colo vesical ocorre quando há perda do suporte pélvico, permitindo que a uretra e o colo vesical se desloquem para baixo durante o esforço. A DEI é uma falha intrínseca do esfíncter uretral em manter a pressão de fechamento, independentemente da mobilidade do colo.
A PPE é a menor pressão vesical na qual ocorre perda urinária durante um esforço padronizado. Uma PPE baixa (geralmente < 60 cmH₂O, ou < 90 cmH₂O em alguns contextos) é um forte indicativo de deficiência esfincteriana intrínseca.
Os principais tipos são o sling retropúbico (TVT - Tension-free Vaginal Tape) e o sling transobturatório (TOT - Transobturator Tape). Ambos visam fornecer suporte à uretra média, mas diferem na via de inserção e nos potenciais riscos e benefícios.
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