HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2026
Mulher de 58 anos, G5P4nA1, sexualmente ativa, última menstruação aos 51 anos, sem doenças prévias, não faz uso de terapia hormonal. Paciente relata perda de urina aos esforços há três anos, com impacto na sua qualidade de vida. Sem outras queixas urinárias e com hábito intestinal regular. Ao exame clínico, apresenta prolapso de parede vaginal anterior estádio 1 pela classificação do POP-Q hipermobilidade uretral. Com relação ao tratamento indicado, assinale a alternativa ERRADA:
IUE + Hipermobilidade uretral → Sling miduretral (TOT/TVT) é o padrão-ouro cirúrgico.
A colporrafia anterior é indicada para correção de cistocele (prolapso), mas apresenta baixas taxas de cura para incontinência urinária de esforço quando comparada aos slings miduretrais.
A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma condição prevalente em mulheres pós-menopausa, frequentemente associada à paridade e à deficiência de suporte dos tecidos pélvicos. A fisiopatologia envolve principalmente a hipermobilidade uretral ou, menos frequentemente, a deficiência esfincteriana intrínseca. O diagnóstico é clínico, baseado na perda urinária síncrona ao esforço físico, e o estadiamento do prolapso pelo sistema POP-Q auxilia na diferenciação de distopias genitais associadas. As diretrizes internacionais (como as da ACOG e IUGA) preconizam o treinamento da musculatura do assoalho pélvico como abordagem inicial. Na falha desta, o tratamento cirúrgico com slings miduretrais sintéticos revolucionou o prognóstico, oferecendo uma técnica minimamente invasiva com alta taxa de sucesso. É fundamental que o médico residente compreenda que a correção de um prolapso anterior (colporrafia) não substitui a necessidade de um sling se o objetivo principal for tratar a perda urinária de esforço.
A colporrafia anterior é uma técnica cirúrgica destinada primordialmente à correção do prolapso da parede vaginal anterior, também conhecido como cistocele. Embora historicamente tenha sido utilizada para tratar a incontinência, as evidências atuais demonstram que ela não oferece suporte suburetral suficiente para tratar a hipermobilidade uretral de forma eficaz a longo prazo. Por outro lado, o sling miduretral (seja retropúbico - TVT ou transobturatório - TOT) é considerado o padrão-ouro para a incontinência urinária de esforço (IUE). O sling atua criando um suporte firme sob a uretra média, impedindo a perda urinária durante aumentos da pressão intra-abdominal, apresentando taxas de cura significativamente superiores às técnicas de plicatura vaginal.
O tratamento conservador deve ser oferecido como primeira linha para todas as pacientes com incontinência urinária de esforço, especialmente naquelas com sintomas leves a moderados ou que desejam evitar riscos cirúrgicos. As principais intervenções incluem modificações no estilo de vida, como perda de peso em pacientes obesas, cessação do tabagismo e redução da ingestão de cafeína. A terapia comportamental e o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (exercícios de Kegel), preferencialmente orientados por fisioterapeuta especializado, apresentam alta eficácia em reduzir a frequência e a gravidade dos episódios de perda, fortalecendo o mecanismo de fechamento uretral e melhorando a qualidade de vida da paciente antes de considerar opções invasivas.
A hipermobilidade uretral é caracterizada pelo deslocamento excessivo da uretra e do colo vesical durante manobras de esforço, como a manobra de Valsalva ou tosse. Clinicamente, isso é frequentemente avaliado através do teste do cotonete (Q-tip test), onde um aplicador lubrificado é inserido na uretra e o ângulo de deflexão é medido durante o esforço; um ângulo superior a 30 graus em relação à horizontal indica hipermobilidade. No contexto da questão, a paciente apresenta prolapso estádio 1 e hipermobilidade, o que sustenta o diagnóstico de incontinência urinária de esforço por falha no suporte uretral, direcionando o tratamento para o reforço desse suporte, preferencialmente com slings miduretrais caso o tratamento conservador falhe.
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