Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Paciente com histórico de algumas perdas fetais praticamente indolores com evolução rápida para trabalho de parto avançado, inicialmente na transição do segundo para o terceiro trimestre mas, recentemente, tem apresentado perdas mais precoces, logo no início do segundo trimestre de gestação. Nesses episódios os fetos encontravam-se vivos durante o processo e com peso compatível com a idade gestacional. Paciente encontra-se atualmente com 6 semanas de gestação. Qual é a conduta mais adequada para esta paciente?
IIC com histórico de perdas precoces → Cerclagem profilática (12-14 semanas).
O histórico de perdas fetais indolores e progressivamente mais precoces é altamente sugestivo de Incompetência Istmocervical (IIC). Nesses casos, a cerclagem profilática, realizada idealmente entre 12 e 14 semanas de gestação, é a conduta mais adequada para prevenir novas perdas, após a confirmação da vitalidade fetal e ausência de malformações graves.
A incompetência istmocervical (IIC) é uma condição obstétrica caracterizada pela incapacidade do colo uterino de manter a gestação até o termo, resultando em dilatação indolor e perda fetal no segundo trimestre. É uma causa importante de prematuridade e perdas gestacionais recorrentes, afetando cerca de 1% das gestações, mas até 8% em mulheres com histórico de parto prematuro no segundo trimestre. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado no histórico obstétrico da paciente, que tipicamente relata perdas fetais indolores e progressivas. A fisiopatologia envolve uma fraqueza estrutural do colo uterino, que pode ser congênita ou adquirida (trauma cervical prévio, conização). A suspeita deve ser alta em pacientes com histórico de perdas gestacionais no segundo trimestre que ocorreram de forma rápida e indolor, com fetos viáveis e peso compatível com a idade gestacional. Embora a ultrassonografia transvaginal possa auxiliar na medição do comprimento cervical, a conduta em casos de IIC clássica é baseada no histórico. O tratamento de escolha para IIC com histórico é a cerclagem profilática, um procedimento cirúrgico que reforça o colo uterino. É realizada idealmente entre 12 e 14 semanas de gestação, após a confirmação da vitalidade fetal e exclusão de malformações graves no ultrassom morfológico de primeiro trimestre. A progesterona vaginal pode ser usada em casos de colo curto detectado ultrassonograficamente, mas não substitui a cerclagem em IIC clássica. O prognóstico com cerclagem profilática é geralmente bom, com aumento significativo das taxas de sucesso gestacional.
A incompetência istmocervical é caracterizada por perdas gestacionais recorrentes, geralmente indolores, no segundo trimestre ou início do terceiro, com dilatação cervical rápida e progressão para trabalho de parto. O histórico de perdas progressivamente mais precoces é um forte indicativo.
A cerclagem profilática é indicada para pacientes com histórico clássico de incompetência istmocervical, como o descrito na questão. O momento ideal para sua realização é entre 12 e 14 semanas de gestação, após a avaliação morfológica de primeiro trimestre para confirmar a vitalidade fetal e ausência de anomalias maiores.
A ultrassonografia transvaginal é fundamental para medir o comprimento do colo uterino, especialmente entre 16 e 24 semanas. Um colo curto (<25 mm) pode indicar risco, mas em casos de IIC com histórico claro, a cerclagem profilática é preferida mesmo antes do encurtamento.
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