PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2026
Recém-nascido com 6 horas de vida apresenta icterícia Zona II leve. Nasceu de parto normal com idade gestacional de 35 semanas e 4/7, mãe com pré-eclâmpsia. O Apgar foi de 7 e 8. A tipagem do sanguínea da mãe é B negativo, e a do bebê é A positivo. A principal hipótese diagnóstica para a icterícia é:
Icterícia nas primeiras 24h de vida + Mãe Rh- e RN Rh+ = Incompatibilidade Rh até que se prove o contrário.
A icterícia precoce (<24h) é sempre patológica e, no contexto de incompatibilidade sanguínea Rh, sugere hemólise grave por anticorpos maternos anti-D.
A icterícia neonatal é um dos temas mais comuns em pediatria. A diferenciação entre icterícia fisiológica e patológica baseia-se no tempo de surgimento, velocidade de aumento e níveis séricos. O caso clínico apresenta icterícia com 6 horas de vida (zona II de Kramer), o que define icterícia patológica. Com mãe Rh negativa e RN Rh positivo, a incompatibilidade Rh é a causa mais provável e perigosa, exigindo investigação imediata com Coombs Direto, tipagem sanguínea completa e dosagem de bilirrubinas para guiar a terapia.
A incompatibilidade Rh ocorre quando uma mãe Rh negativa, previamente sensibilizada, produz anticorpos IgG anti-D que atravessam livremente a placenta e destroem os eritrócitos fetais Rh positivos. Como o antígeno D é altamente imunogênico e está presente apenas nas hemácias, a hemólise é intensa. Na incompatibilidade ABO, os anticorpos (anti-A ou anti-B) encontram antígenos A ou B expressos em diversos tecidos fetais, o que 'dilui' o ataque às hemácias. Além disso, muitos anticorpos ABO são IgM (não cruzam a placenta). Por isso, a doença por Rh costuma ser muito mais agressiva, causando anemia grave e icterícia precoce.
O Teste de Coombs Direto (TCD) detecta anticorpos maternos que já estão fixados à superfície das hemácias do recém-nascido. Um TCD positivo em um RN de mãe Rh negativa e bebê Rh positivo confirma a isoimunização e a presença de hemólise imune. É um marcador fundamental para classificar a icterícia como patológica e hemolítica. No entanto, a intensidade da positividade do Coombs não se correlaciona perfeitamente com a gravidade da bilirrubina, exigindo monitoramento seriado dos níveis de bilirrubina total e frações, além do hematócrito/hemoglobina e contagem de reticulócitos.
O principal risco da icterícia hemolítica grave é a encefalopatia bilirrubínica aguda e sua forma crônica, o Kernicterus. A bilirrubina indireta (não conjugada) é lipossolúvel e, em níveis elevados, ultrapassa a barreira hematoencefálica, depositando-se nos núcleos da base e cerebelo. Isso causa danos neurológicos irreversíveis, caracterizados por paralisia cerebral coreoatetoide, perda auditiva e distúrbios do olhar. Em casos de hemólise por Rh, a subida da bilirrubina pode ser extremamente rápida, exigindo fototerapia intensiva imediata e, muitas vezes, exsanguíneotransfusão para remover anticorpos e bilirrubina.
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