USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 55 anos apresenta massa adrenal incidental durante exame de imagem de rotina. A massa medida tem 1,5 cm, é bem definida e a investigação laboratorial a define como não secretora. Qual é o tratamento recomendado para este paciente?
Incidentaloma < 4cm + não funcional + benigno na TC → Observação e seguimento radiológico.
Massas adrenais menores que 4 cm com características radiológicas de benignidade e sem evidência de secreção hormonal devem ser acompanhadas com exames de imagem e laboratoriais periódicos.
O incidentaloma adrenal é uma massa descoberta acidentalmente em exames de imagem realizados por motivos não relacionados à patologia adrenal. Com o aumento do uso de TC e RM, sua prevalência chega a 4-7% na população adulta. O desafio clínico reside em diferenciar adenomas benignos não funcionantes de carcinomas adrenocorticais ou tumores secretores (feocromocitomas, adenomas produtores de cortisol ou aldosterona). A conduta é guiada por dois pilares: funcionalidade e risco de malignidade. Massas menores que 4 cm, com densidade menor que 10 HU (unidades Hounsfield) e sem secreção hormonal, têm baixíssimo risco de malignidade. O tratamento cirúrgico imediato é reservado para lesões funcionantes ou com alto risco radiológico, enquanto a observação é a estratégia padrão para a maioria dos casos incidentais.
A adrenalectomia está indicada em incidentalomas adrenais quando há evidência de hipersecreção hormonal (como síndrome de Cushing subclínica, feocromocitoma ou hiperaldosteronismo) ou quando a massa apresenta características radiológicas suspeitas de malignidade (tamanho > 4 cm, densidade > 10 HU na TC sem contraste, ou washout lento). Em pacientes jovens, o limiar de tamanho para intervenção pode ser menor. Massas não funcionantes e com aspecto benigno (ricas em gordura) abaixo de 4 cm são geralmente acompanhadas com exames seriados para monitorar crescimento ou mudança no perfil funcional, evitando cirurgias desnecessárias em lesões indolentes.
Todo paciente com incidentaloma adrenal deve ser submetido a uma avaliação laboratorial mínima para excluir funcionalidade, independentemente da presença de sintomas. O rastreio inclui o teste de supressão com 1mg de dexametasona (para excluir hipercortisolismo), dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias (para excluir feocromocitoma) e, em pacientes hipertensos ou com hipocalemia, a relação aldosterona/atividade de renina plasmática. Essa triagem é crucial pois tumores aparentemente silenciosos podem ter secreção autônoma relevante que impacta o risco cardiovascular e metabólico do paciente a longo prazo.
Para massas adrenais não funcionantes e menores que 4 cm, as diretrizes sugerem repetir o exame de imagem (preferencialmente TC ou RM) em 6 a 12 meses para avaliar estabilidade. Se a massa permanecer estável em tamanho e não desenvolver características suspeitas, o intervalo de acompanhamento pode ser estendido ou cessado após 2 a 5 anos, dependendo do risco individual. A avaliação hormonal também deve ser repetida anualmente por pelo menos 4-5 anos, pois uma pequena porcentagem de tumores pode tornar-se funcional ao longo do tempo, mesmo sem crescimento volumétrico significativo da lesão.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo