TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Em um paciente que apresenta um nódulo em adrenal, com 2,5 cm, sem sinais de malignidade à avaliação por tomografia e com sintomas de cefaleia, rash intermitente e hipertensão, qual seria o próximo passo?
Nódulo adrenal + sintomas adrenérgicos → Excluir feocromocitoma antes de biópsia ou cirurgia.
Todo incidentaloma adrenal requer avaliação laboratorial para excluir hipersecreção hormonal (cortisol, metanefrinas e aldosterona), independentemente do tamanho ou sintomas.
O incidentaloma adrenal é um achado comum em exames de imagem realizados por outros motivos, ocorrendo em cerca de 4% das tomografias computadorizadas. A abordagem inicial deve sempre focar na exclusão de malignidade e na avaliação da atividade hormonal. No caso clínico apresentado, a tríade de cefaleia, rash (ou sudorese) e hipertensão é altamente sugestiva de feocromocitoma, um tumor produtor de catecolaminas derivado da medula adrenal. A fisiopatologia do feocromocitoma envolve a secreção episódica ou contínua de norepinefrina e epinefrina, levando a picos hipertensivos e sintomas adrenérgicos. O diagnóstico é bioquímico, através da dosagem de metanefrinas, que possuem maior sensibilidade que as catecolaminas isoladas. A conduta cirúrgica deve ser precedida por bloqueio alfa-adrenérgico rigoroso para evitar instabilidade hemodinâmica intraoperatória. O manejo correto evita intervenções desnecessárias e protege o paciente de crises letais durante procedimentos invasivos.
A avaliação laboratorial inicial de um incidentaloma adrenal deve incluir o teste de supressão com 1mg de dexametasona para excluir hipercortisolismo subclínico e a dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias para excluir feocromocitoma. Em pacientes hipertensos ou com hipocalemia, é imperativo adicionar a relação aldosterona/atividade de renina plasmática para investigar hiperaldosteronismo primário. Mesmo em pacientes assintomáticos, essa triagem é fundamental para determinar se o nódulo é funcional, o que altera drasticamente a conduta clínica e cirúrgica, prevenindo complicações metabólicas e cardiovasculares graves a longo prazo.
A indicação cirúrgica (adrenalectomia) baseia-se em dois pilares: funcionalidade e potencial de malignidade. Nódulos funcionais (que produzem hormônios em excesso) devem ser operados, exceto em casos específicos de hiperaldosteronismo bilateral. Quanto à malignidade, nódulos maiores que 4 cm, com densidade > 10 Unidades Hounsfield (UH) na TC sem contraste, ou com washout lento (< 60% em 10-15 min) são suspeitos e geralmente indicados para ressecção. Nódulos entre 2,5 e 4 cm com características benignas e não funcionais podem ser acompanhados com exames de imagem e laboratoriais periódicos conforme protocolos institucionais.
A biópsia de adrenal possui indicações muito restritas, sendo reservada quase exclusivamente para pacientes com histórico de neoplasia extra-adrenal e suspeita de metástase, onde o resultado alteraria o estadiamento ou tratamento oncológico. Antes de qualquer biópsia, é obrigatório excluir feocromocitoma através de exames bioquímicos, pois a punção de um feocromocitoma pode causar liberação maciça de catecolaminas e crise hipertensiva grave. Além disso, a biópsia não consegue diferenciar de forma confiável um adenoma de um carcinoma adrenocortical, tornando o exame pouco útil na maioria dos casos de incidentaloma primário.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo