SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Paciente masculino, 66 anos, procura atendimento com um cirurgião geral para uma ""segunda opinião"". Informa que há um mês procurou atendimento de emergência por um quadro de dor abdominal inespecífica. Foi solicitada uma tomografia computadorizada do abdômen que evidenciou como único achado positivo, uma lesão homogênea, bem delimitada e com aparente baixa captação de contraste em glândula adrenal esquerda, medindo 4cm. O paciente nega hipertensão, doenças cardíacas e outras comorbidades. No momento da consulta, nega uso de medicações regulares, está assintomático e apresenta exame físico normal. Qual deve ser a conduta?
Incidentaloma adrenal > 1cm: sempre investigar funcionalidade hormonal, mesmo assintomático.
Um incidentaloma adrenal, mesmo assintomático e com características radiológicas benignas, requer avaliação funcional para excluir feocromocitoma, síndrome de Cushing subclínica e hiperaldosteronismo primário. A dosagem de catecolaminas e o teste de supressão com dexametasona são passos iniciais essenciais.
O incidentaloma adrenal, definido como uma massa adrenal detectada acidentalmente em exames de imagem realizados por outras razões, é um achado cada vez mais comum na prática clínica. A prevalência aumenta com a idade, e a maioria dessas lesões é benigna e não funcional. No entanto, a identificação de um incidentaloma exige uma abordagem sistemática para excluir tumores funcionantes (mesmo que assintomáticos) e malignidade. A avaliação de um incidentaloma adrenal deve focar em dois pilares: funcionalidade hormonal e potencial de malignidade. Mesmo que o paciente seja assintomático, como no caso apresentado, é imperativo investigar a produção excessiva de hormônios. Os principais tumores funcionantes a serem excluídos são o feocromocitoma (produção de catecolaminas), a síndrome de Cushing subclínica (produção de cortisol) e o hiperaldosteronismo primário (produção de aldosterona, especialmente em hipertensos). A dosagem de catecolaminas urinárias de 24h e o teste de supressão com dose baixa de dexametasona são exames de triagem essenciais. Em relação ao potencial de malignidade, lesões maiores que 4 cm, com características radiológicas heterogêneas, alta captação de contraste e washout lento, são mais suspeitas. No entanto, mesmo lesões com características benignas na tomografia (como a descrita: homogênea, bem delimitada, baixa captação) podem ser funcionalmente ativas. A biópsia é geralmente reservada para lesões suspeitas de malignidade que não são funcionalmente ativas, e a adrenalectomia é indicada para tumores funcionantes ou malignos. A conduta correta, portanto, é a investigação hormonal inicial.
A conduta inicial envolve a avaliação da funcionalidade hormonal para excluir feocromocitoma, síndrome de Cushing subclínica e hiperaldosteronismo primário, além da avaliação do potencial de malignidade baseado no tamanho e características radiológicas.
Devem ser solicitados metanefrinas plasmáticas ou catecolaminas urinárias de 24h para feocromocitoma, teste de supressão com dexametasona para síndrome de Cushing e, em pacientes hipertensos, relação aldosterona/atividade de renina plasmática para hiperaldosteronismo.
A biópsia é raramente indicada e deve ser evitada se houver suspeita de feocromocitoma devido ao risco de crise hipertensiva. Geralmente é considerada para lesões com alto risco de malignidade e que não são funcionantes, ou para diagnóstico de metástases em pacientes com câncer primário conhecido.
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