Conduta no Incidentaloma de Adrenal: Quando Operar?

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Uma paciente de 35 anos submeteu-se a ultrassonografia de rotina, que encontrou nódulo em suprarrenal esquerda. Realizou tomografia computadorizada de abdômen com contraste que mostrou nódulo sólido de 5 cm em adrenal esquerda, com densidade de 20 UH e washout de 30%. Dosagem de metanefrinas, teste de supressão de cortisol e aldosterona/atividade plasmática de renina estavam todas normais. A melhor conduta nesse caso é:

Alternativas

1. A) Acompanhamento tomográfico de 3 em 3 meses por dois anos.
2. B) Punção aspirativa com agulha fina guiada radiointervenção.
3. C) Adrenalectomia esquerda videolaparoscópica.
4. D) Adrenalectomia esquerda aberta por via laparotômica.
5. E) Adrenalectomia esquerda por via posterior (lombar).

Pérola Clínica

Nódulo adrenal > 4cm ou Washout < 60% ou Densidade > 10 UH → Indicação de Adrenalectomia.

Resumo-Chave

Incidentalomas de adrenal com características de imagem suspeitas (tamanho >4cm, baixa taxa de washout) devem ser ressecados mesmo se não funcionantes.

Contexto Educacional

O incidentaloma de adrenal é um achado comum com o aumento do uso de exames de imagem. A avaliação deve sempre seguir dois pilares: 1) Funcionalidade (excluir hipercortisolismo, feocromocitoma e hiperaldosteronismo); 2) Risco de Malignidade (tamanho e características de imagem). Nódulos > 4cm têm risco aumentado de carcinoma adrenocortical. A densidade > 10 UH indica que o tumor não é um adenoma rico em gordura, e o washout lento confirma a retenção de contraste típica de lesões malignas ou feocromocitomas.

Perguntas Frequentes

Quais características tomográficas sugerem malignidade na adrenal?

A densidade pré-contraste acima de 10 Unidades Hounsfield (UH) é o principal marcador de suspeição, sugerindo baixo conteúdo lipídico (comum em carcinomas e feocromocitomas). Além disso, o 'washout' (lavagem do contraste) é crucial: um washout absoluto < 60% após 10-15 minutos sugere malignidade. Nódulos com bordas irregulares, heterogeneidade e tamanho superior a 4 cm também aumentam significativamente a probabilidade de carcinoma adrenocortical.

Por que a paciente do caso tem indicação cirúrgica?

Apesar de a avaliação laboratorial ser normal (nódulo não funcionante), a paciente apresenta dois critérios maiores para cirurgia: 1) Tamanho de 5 cm (ponto de corte usual é 4 cm); 2) Características radiológicas desfavoráveis, como densidade de 20 UH (esperado < 10 para adenomas) e washout de apenas 30% (esperado > 60% para adenomas). Essas características tornam impossível excluir malignidade apenas com acompanhamento, sendo a adrenalectomia a conduta padrão.

Qual a via de escolha para adrenalectomia?

Para nódulos sólidos sem invasão óbvia de estruturas adjacentes, a adrenalectomia videolaparoscópica é o padrão-ouro, oferecendo menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menor tempo de internação. A via aberta (laparotômica) é reservada para tumores volumosos (> 6-10 cm) com suspeita clara de invasão local ou carcinoma adrenocortical avançado, onde a margem oncológica e a linfadenectomia são prioritárias.

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