MedEvo Simulado — Prova 2026
Um pré-escolar de 4 anos de idade é levado à consulta pediátrica devido ao aparecimento de lesões cutâneas há 5 dias. Inicialmente, apresentava pequenas vesículas em tronco e região periaxilar que evoluíram rapidamente para bolhas flácidas, de conteúdo claro, que se rompem facilmente deixando uma base eritematosa úmida com um colarete de escamas na periferia. A mãe relata que iniciou tratamento com mupirocina tópica por conta própria há 72 horas, porém observou progressão das lesões para os membros superiores e surgimento de febre baixa (37,8 °C) nas últimas 24 horas. O histórico médico revela que, aos 3 anos, a criança apresentou episódio de urticária disseminada, edema de lábios e sibilância poucos minutos após a ingestão de amoxicilina, necessitando de adrenalina intramuscular em unidade de emergência. Ao exame físico, o paciente apresenta-se em bom estado geral, hidratado, com múltiplas lesões bolhosas e erosões circinadas em tronco, axilas e braços, sem sinais de celulite perilesional ou linfangite. O tratamento sistêmico de escolha, considerando o perfil de segurança e a etiologia provável, é:
Impetigo bolhoso + Febre + Anafilaxia a Penicilina → Clindamicina (evite Cefalexina pelo risco de reação cruzada).
O impetigo bolhoso é causado por toxinas do S. aureus. Em casos de disseminação ou sintomas sistêmicos com história de anafilaxia a beta-lactâmicos, a clindamicina é a escolha segura e eficaz.
O impetigo bolhoso é uma infecção cutânea comum na infância, mas que exige raciocínio clínico apurado quanto à escolha antimicrobiana. O S. aureus é o protagonista, e a resistência à penicilina (via penicilinases) é a regra, tornando amoxicilina ou penicilina G ineficazes. Em pacientes sem alergias, a cefalexina ou a amoxicilina com clavulanato seriam opções de primeira linha. Contudo, o cenário de anafilaxia muda a conduta. A clindamicina destaca-se não apenas pela segurança alérgica, mas também pelo seu efeito farmacodinâmico de inibição da síntese proteica ribossomal, o que reduz a produção das toxinas esfoliativas responsáveis pelas bolhas. A doxiciclina é contraindicada em menores de 8 anos devido ao risco de coloração permanente dos dentes, e a eritromicina apresenta altas taxas de resistência e efeitos colaterais gastrointestinais, tornando a clindamicina a alternativa mais robusta para este pré-escolar.
O impetigo bolhoso é causado quase exclusivamente pelo Staphylococcus aureus. A patogênese envolve a produção de toxinas esfoliativas (ETA e ETB) pela bactéria. Estas toxinas são serinoproteases que clivam especificamente a desmogleína 1, uma proteína de adesão celular localizada nos desmossomos da camada granulosa da epiderme. A perda dessa adesão (acantólise subcorneal) resulta na formação de bolhas flácidas características. Diferente do impetigo não bolhoso (crostoso), que pode ser causado por Streptococcus pyogenes, o bolhoso é uma manifestação localizada da síndrome da pele escaldada estafilocócica, onde a toxina atua localmente sem disseminação sistêmica maciça, embora o paciente possa apresentar febre e mal-estar se houver múltiplas lesões.
A escolha da clindamicina baseia-se na segurança farmacológica. O paciente apresenta uma história clara de anafilaxia à amoxicilina (urticária, edema de lábios, sibilância e necessidade de adrenalina). Em pacientes com reações de hipersensibilidade tipo I (mediadas por IgE) graves a penicilinas, existe um risco significativo de reatividade cruzada com cefalosporinas de primeira geração, como a cefalexina, devido à semelhança na cadeia lateral beta-lactâmica. Portanto, as cefalosporinas devem ser evitadas. A clindamicina, sendo um lincosamídeo, não possui reatividade cruzada com beta-lactâmicos e oferece excelente cobertura contra S. aureus, incluindo muitas cepas de MRSA comunitário, além de inibir a produção de toxinas bacterianas.
O tratamento tópico (ex: mupirocina ou retapamulina) é indicado para lesões localizadas e em pequeno número, sem sinais sistêmicos. A transição para a antibioticoterapia sistêmica é necessária quando: 1) Há múltiplas lesões disseminadas que dificultam a aplicação tópica; 2) Presença de sintomas sistêmicos como febre, linfadenopatia ou mal-estar; 3) Falha terapêutica após 48-72 horas de tratamento tópico adequado; 4) Lesões em locais de difícil controle ou em surtos institucionais (escolas/creches). No caso clínico, a criança apresentou progressão das lesões para membros e surgimento de febre após 72h de mupirocina, justificando plenamente a introdução de medicação via oral.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo