SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Mulher, 62 anos de idade, apresenta-se ao Pronto-Socorro com queixa de dor e distensão abdominal, há 2 dias. Refere dificuldade para evacuar e fezes ressecadas previamente, porém nos últimos dias apresentou episódios de eliminação de fezes líquidas, em pouca quantidade. De antecedentes, refere câncer de mama metastático, em uso de tramadol sistemático e morfina de resgate. Ao exame fisico, sinais vitais estáveis. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos reduzidos, hipertimpânico, com dor leve e difusa à palpação. Presença de massa palpável em fossa ilíaca esquerda.Com base nas informações, indique o diagnóstico completo mais provável para o quadro abdominal dessa paciente.
Dor abdominal, distensão, fezes líquidas em pouca quantidade + uso de opioides e massa em FIE → Impactação fecal com diarreia paradoxal.
A paciente com câncer metastático em uso crônico de opioides apresenta um quadro clássico de impactação fecal, onde a constipação crônica leva à formação de um fecaloma. A eliminação de fezes líquidas em pouca quantidade é a diarreia paradoxal, resultado da passagem de fezes líquidas ao redor da massa fecal impactada.
A impactação fecal é uma condição comum, mas frequentemente subestimada, especialmente em populações vulneráveis como idosos, pacientes acamados e aqueles em uso crônico de opioides. O quadro clínico apresentado pela paciente, com dor e distensão abdominal, dificuldade para evacuar, e a presença de fezes líquidas em pouca quantidade, é altamente sugestivo de impactação fecal com diarreia paradoxal. A fisiopatologia envolve a acumulação de fezes endurecidas no reto ou cólon, formando um fecaloma. Em pacientes com câncer metastático, a doença em si, a imobilidade e, principalmente, o uso de opioides (como tramadol e morfina) para controle da dor contribuem significativamente para a constipação. Os opioides reduzem a motilidade intestinal e aumentam a absorção de água, tornando as fezes mais secas e difíceis de eliminar. A diarreia paradoxal ocorre quando o conteúdo líquido do intestino proximal consegue contornar o fecaloma impactado. O diagnóstico é clínico, reforçado pelo exame físico que revela distensão abdominal, ruídos hidroaéreos reduzidos e, crucialmente, a palpação de uma massa em fossa ilíaca esquerda, que pode corresponder ao fecaloma. O manejo envolve a desimpactação cuidadosa, que pode ser manual ou com o auxílio de enemas, seguida de um regime laxativo contínuo para prevenir novas formações. É imperativo não confundir a diarreia paradoxal com diarreia comum, pois o tratamento antidiarreico seria contraproducente e agravaria a condição.
Diarreia paradoxal é a eliminação de pequenas quantidades de fezes líquidas que vazam ao redor de uma massa fecal impactada no reto ou cólon. Não é uma diarreia verdadeira, mas um sinal de obstrução intestinal por fecaloma, onde apenas o conteúdo líquido consegue passar.
Pacientes com câncer metastático frequentemente têm motilidade intestinal reduzida devido à doença em si, desidratação, imobilidade e, crucialmente, ao uso crônico de opioides para controle da dor, que causam constipação severa ao diminuir a motilidade intestinal.
A conduta inicial envolve a desimpactação manual ou com enemas, seguida de um regime laxativo agressivo para prevenir recorrências. É fundamental também revisar a medicação do paciente, especialmente o uso de opioides, e considerar laxativos profiláticos.
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