Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2020
Homem de 61 anos chega à sala de emergência com fortes dores abdominais, em cólicas, difusamente, e distensão abdominal há 2 horas; refere vômitos fétidos e parada de eliminação de gases, sem febre. Nega hérnias e cirurgias prévias. Exame físico: sinais vitais sem alterações; distensão abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados, com hipertimpanismo e dor à palpação abdominal. Imagem demonstrada a seguir.Diante desse caso, pode-se considerar qual das hipóteses diagnósticas?
Obstrução intestinal em idoso sem cirurgia prévia + pneumobilia na imagem = Íleo Biliar.
O íleo biliar é uma causa rara de obstrução intestinal mecânica, geralmente em idosos, causada pela migração de um cálculo biliar grande através de uma fístula colecistoentérica para o lúmen intestinal, impactando-o, mais comumente no íleo terminal. A pneumobilia na imagem é um achado chave que indica a presença da fístula.
O íleo biliar é uma causa incomum, mas grave, de obstrução intestinal mecânica, representando cerca de 1-4% dos casos, mas com maior incidência em idosos. É caracterizado pela migração de um cálculo biliar grande (geralmente > 2,5 cm) do trato biliar para o lúmen intestinal através de uma fístula colecistoentérica, mais comumente entre a vesícula biliar e o duodeno. O cálculo então impacta em uma porção mais distal do intestino delgado, sendo o íleo terminal o local mais frequente. O quadro clínico é de obstrução intestinal, com dor abdominal em cólica difusa, distensão abdominal, vômitos fétidos e parada de eliminação de gases e fezes. A ausência de histórico de cirurgias abdominais prévias em um paciente idoso com obstrução intestinal deve levantar a suspeita de íleo biliar. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem. A radiografia simples de abdome pode mostrar sinais de obstrução, pneumobilia (ar nas vias biliares) e, ocasionalmente, o cálculo biliar ectópico. A tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de escolha, demonstrando a tríade de Rigler (obstrução intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico). O tratamento do íleo biliar é cirúrgico, consistindo na enterotomia e remoção do cálculo impactado. A reparação da fístula colecistoentérica e a colecistectomia podem ser realizadas no mesmo tempo cirúrgico ou em um segundo momento, dependendo da condição do paciente. O prognóstico é geralmente bom com intervenção precoce, mas a morbimortalidade aumenta com o atraso no diagnóstico e tratamento.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal em cólica, distensão abdominal, vômitos (inicialmente biliosos, depois fecaloides) e parada de eliminação de gases e fezes, indicando a interrupção do trânsito intestinal.
Pneumobilia é a presença de ar nas vias biliares. No íleo biliar, é um achado radiológico chave que indica a presença de uma fístula bilioentérica, por onde o cálculo biliar migrou para o intestino.
A tríade de Rigler é clássica e inclui obstrução intestinal (níveis hidroaéreos), pneumobilia e visualização do cálculo biliar ectópico, geralmente impactado no íleo terminal, em exames de imagem.
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