Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Paciente feminina, 49 anos, procura atendimento médico queixando-se de vômitos incoercíveis de início há 4 dias. Relata que iniciou quadro de vômitos há 4 dias, inicialmente com melhora após uso de antieméticos, porém apresentou piora progressiva associada à dor abdominal em cólicas e distensão. Nega febre. Nega trauma. Nega sintomas urinários. Nega diarreia. Nega colúria e acolia fecal. É hipertensa, diabética, obesa, hipotireoidea e faz uso regular de enalapril, metoprolol, metformina e levotiroxina. É portadora de colelitíase sintomática e está na fila de cirurgias para colecistectomia. Ao exame físico: desidratada, corada, anictérica, acianótica, afebril. Sem alterações cardiopulmonares. Abdome com ruídos aumentados, muito distendido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal: ampola vazia. Realizou radiografia, ultrassonografia e tomografia de abdome. Assinale a principal hipótese diagnóstica:
Obstrução intestinal + Pneumobilia + Cálculo ectópico = Tríade de Rigler (Íleo Biliar).
O íleo biliar ocorre pela passagem de um cálculo volumoso através de uma fístula colecistoentérica, impactando geralmente na válvula ileocecal.
O íleo biliar é uma complicação rara da colelitíase crônica, ocorrendo em menos de 1% dos casos de obstrução intestinal. Resulta de episódios repetidos de colecistite que levam à formação de aderências e subsequente fístula entre a vesícula biliar e o trato gastrointestinal (geralmente o duodeno). O quadro clínico é de obstrução intestinal mecânica, muitas vezes com caráter intermitente (o cálculo pode 'rolar' e impactar em diferentes pontos). O diagnóstico é sugerido pela história clínica de cálculos biliares e confirmado por exames de imagem; a tomografia computadorizada é o exame de escolha por sua alta sensibilidade em detectar a Tríade de Rigler completa.
A Tríade de Rigler é o achado radiológico clássico do íleo biliar, consistindo em: 1. Sinais de obstrução de intestino delgado (distensão de alças e níveis hidroaéreos); 2. Pneumobilia (presença de ar na árvore biliar); 3. Cálculo biliar ectópico (geralmente visualizado na fossa ilíaca direita).
O local mais comum de impactação é o íleo terminal, próximo à válvula ileocecal, devido ao estreitamento natural do lúmen intestinal nessa região. Outros locais possíveis incluem o duodeno (Síndrome de Bouveret) e o cólon (raro).
O tratamento é cirúrgico e foca na resolução da obstrução intestinal através da enterolitotomia (incisão no intestino e retirada do cálculo). A colecistectomia e o fechamento da fístula colecistoentérica podem ser realizados no mesmo tempo ou em um segundo procedimento, dependendo da estabilidade clínica do paciente.
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