UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2024
Paciente de 58 anos, IMC de 24, Gesta 2, Para 2, zero aborto, apresentou icterícia com BRT 18 mg/dl, BRD 12 mg/dl e fosfatase alcalina de 300 U/L. Apresentava muitos vômitos. Ao exame, apresentava sinal de Murphy negativo e Sinal de Courvoisier-Terrier negativo. A ressonância magnética apresentava a seguinte imagem:A melhor conduta inicial para essa paciente seria:
Icterícia obstrutiva + BRD ↑ + FA ↑ + Murphy/Courvoisier-Terrier negativos → CPRE para cálculos.
Paciente com icterícia obstrutiva (bilirrubina direta e fosfatase alcalina elevadas), sem sinais de colecistite aguda (Murphy negativo) ou massa pancreática palpável (Courvoisier-Terrier negativo), e com imagem de obstrução biliar (provavelmente por cálculo na RM), a CPRE com papilotomia e retirada de cálculos é a conduta inicial de escolha para desobstrução e alívio dos sintomas.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica que exige diagnóstico e intervenção rápidos, sendo frequentemente causada por coledocolitíase (cálculos na via biliar principal) ou por neoplasias. A apresentação clínica inclui icterícia, colúria, acolia fecal, prurido e, por vezes, dor abdominal e vômitos. Os exames laboratoriais revelam um padrão colestático, com elevação significativa da bilirrubina direta e da fosfatase alcalina, indicando a obstrução do fluxo biliar. O diagnóstico por imagem é fundamental. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial, podendo identificar dilatação das vias biliares e, por vezes, os cálculos no colédoco. A ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM) oferece uma visualização mais detalhada da árvore biliar e pancreática, confirmando a presença e a localização da obstrução. A ausência do Sinal de Murphy (sugere colecistite aguda) e do Sinal de Courvoisier-Terrier (sugere massa pancreática) direciona a investigação para causas não neoplásicas, como a coledocolitíase. A conduta inicial para coledocolitíase com icterícia obstrutiva é a desobstrução da via biliar. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é o procedimento de escolha, pois permite a papilotomia endoscópica e a extração dos cálculos, aliviando a obstrução e prevenindo complicações como colangite aguda ou pancreatite biliar. A colecistectomia, se indicada (por colelitíase associada), é geralmente realizada após a desobstrução da via biliar. Para residentes, é crucial o reconhecimento rápido da icterícia obstrutiva, a interpretação dos exames e a escolha da intervenção mais apropriada para garantir um bom prognóstico ao paciente.
A icterícia obstrutiva é caracterizada por um padrão colestático nos exames laboratoriais, com elevação predominante da bilirrubina direta (conjugada), aumento da fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT). As transaminases (AST, ALT) podem estar elevadas, mas geralmente em menor proporção.
O Sinal de Courvoisier-Terrier refere-se à presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico. É classicamente associado a obstruções biliares distais por neoplasias (ex: cabeça de pâncreas). Um sinal negativo, como no caso, sugere que a obstrução não é causada por uma massa que distende a vesícula biliar, tornando a coledocolitíase mais provável.
A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é a melhor conduta inicial quando há evidência de obstrução biliar por cálculos (coledocolitíase), especialmente se associada a colangite aguda ou pancreatite biliar. Ela permite a visualização direta da via biliar, papilotomia e extração dos cálculos, desobstruindo a via biliar de forma minimamente invasiva.
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