Icterícia Obstrutiva: Diagnóstico e Manejo Pré-Operatório

IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2020

Enunciado

Paciente masculino, 60anos, obeso, com icterícia em piora progressiva iniciada há 1 semana associada a prurido, colúria e acolia. Ao exame, palpado massa móvel e indolor em hipocôndrio direito. Ultrassonografia mostra meteorismo e vesicula biliar distendida, sem evidência de colelitiase. Dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Exames séricos evidenciaram elevação discreta de transaminases e elevação de bilirrubina total às custas de fração direta e elevação de marcadores de enzimas canaliculares. Marque a incorreta

Alternativas

1. A)  Paciente com dor refratária a opioides, além de denotar doença potencialmente avançada gera a necessidade de procedimentos de neurólise do plexo hipogastro.
2. B) Não sendo visualizada massa em cabeça de pâncreas, a necessidade por exames endoscópicos e de colangiorressonância passam a ser necessários na avaliação diagnóstica.
3. C) Manobras de liberação duodenal com ampla exposição da veia cava e a dissecção do túnel mesentérico-portal são necessárias para a adequada avaliação de ressecabilidade. Porém nódulos hepáticos com características de implantes secundários retiram a necessidade destas dissecções.
4. D)  O uso de antagonistas opioides (naloxone), de benzodiazepínicos, de anti-histamínicos e fitomenadiona ajudam no manejo pré-operatório do paciente enquanto aguarda-se o procedimento cirúrgico. O suporte nutricional deve ser implementado, mas devido ao quadro colestático não deve-se protelar demasiadamente o procedimento cirúrgico.

Pérola Clínica

Massa em hipocôndrio D + icterícia indolor + vesícula distendida = Sinal de Courvoisier-Terrier → pensar em neoplasia de cabeça de pâncreas.

Resumo-Chave

A dor refratária a opioides em câncer de pâncreas geralmente indica doença avançada e pode necessitar de neurólise do plexo celíaco, e não hipogástrico. A avaliação de ressecabilidade exige dissecções cuidadosas, a menos que haja metástases evidentes. O manejo pré-operatório da colestase inclui vitamina K e suporte nutricional, mas sem protelar a cirurgia.

Contexto Educacional

A icterícia obstrutiva é uma condição clínica importante, frequentemente associada a neoplasias do trato biliar ou pancreático, como o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. A apresentação clássica inclui icterícia progressiva, prurido, colúria e acolia fecal. A presença do Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor) é um forte indicativo de obstrução distal por tumor. O diagnóstico envolve exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e colangiorressonância, que são essenciais para localizar a obstrução e avaliar a extensão da doença. A avaliação da ressecabilidade é um passo crítico e complexo, exigindo dissecção cuidadosa de estruturas vasculares e linfonodos regionais, a menos que metástases à distância já estejam presentes. O manejo pré-operatório de pacientes com icterícia obstrutiva inclui correção de distúrbios de coagulação (com fitomenadiona, se necessário), suporte nutricional e, em alguns casos, drenagem biliar. A dor oncológica, especialmente em câncer de pâncreas, pode ser severa e refratária a opioides, sendo a neurólise do plexo celíaco uma intervenção importante para o controle da dor abdominal superior.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos que sugerem icterícia obstrutiva maligna?

Sinais incluem icterícia progressiva e indolor, prurido, colúria, acolia fecal e, em alguns casos, vesícula biliar palpável e indolor (Sinal de Courvoisier-Terrier), sugerindo obstrução distal por neoplasia.

Qual a importância da colangiorressonância na avaliação de massa pancreática?

A colangiorressonância é crucial para detalhar a anatomia das vias biliares e pancreáticas, identificar a localização e extensão da lesão, e auxiliar na avaliação da ressecabilidade quando a ultrassonografia é inconclusiva.

Qual o manejo da dor em pacientes com câncer de pâncreas avançado?

A dor em câncer de pâncreas é frequentemente intensa. Além de opioides, a neurólise do plexo celíaco é uma opção eficaz para dor abdominal superior refratária, melhorando a qualidade de vida.

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