PMF - Prefeitura Municipal de Franca (SP) — Prova 2020
Homem, 65 anos refere icitericia, coluria e hipocolia fecal há 1 mês. Nega dor ou outras queixas digestivas. Vem apresentando prurido, que esta ficando mais intenso. Acha que perdeu 4 kg (6% do seu peso). Está ictérico e um pouco descorado. O abdômen é flácido e indolor à palpação. O fígado é palpável a 3 cm da reborda costal. A vesícula biliar também é palpável, sendo tensa, mas indolor. A principal suspeita diagnóstica neste caso é:
Icterícia indolor + vesícula palpável e indolor (Courvoisier) + perda peso = Neoplasia periampular.
A tríade de icterícia obstrutiva indolor, perda de peso e vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier) é altamente sugestiva de neoplasia periampular, como câncer de cabeça de pâncreas ou de papila de Vater. A ausência de dor é um diferencial importante em relação à coledocolitíase.
A icterícia é um sintoma que sempre exige investigação. Quando se apresenta de forma indolor, progressiva e associada a perda de peso, deve-se levantar a forte suspeita de uma etiologia neoplásica, especialmente em pacientes idosos. Este cenário é um clássico em provas de residência e na prática clínica. O caso descrito apresenta a tríade clássica de icterícia obstrutiva indolor, perda de peso e o sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável, tensa e indolor). Este sinal é patognomônico de obstrução do ducto biliar comum por uma massa extrínseca, que impede a vesícula de se contrair e esvaziar, mas não causa inflamação aguda. As causas mais comuns são o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, o colangiocarcinoma distal e o câncer de papila de Vater. A ausência de dor abdominal é um ponto crucial que diferencia essa condição de uma coledocolitíase, onde a obstrução por cálculo geralmente causa cólica biliar intensa. A colúria (urina escura) e a hipocolia fecal (fezes claras) são consequências da obstrução do fluxo biliar, impedindo a excreção de bilirrubina conjugada para o intestino. O prurido intenso é causado pelo acúmulo de sais biliares na pele. A investigação deve prosseguir com exames de imagem como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, e, eventualmente, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou ultrassom endoscópico.
O sinal de Courvoisier é a presença de uma vesícula biliar palpável, tensa e indolor em um paciente com icterícia. É um forte indicativo de obstrução biliar distal por uma causa não litiásica, geralmente uma neoplasia (cabeça de pâncreas, papila de Vater).
As principais causas de icterícia obstrutiva indolor são neoplasias periampulares, como adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal e câncer de papila de Vater, que causam obstrução progressiva do ducto biliar comum.
A icterícia obstrutiva neoplásica é tipicamente indolor e progressiva, frequentemente associada a perda de peso e sinal de Courvoisier. A icterícia litiásica (por cálculos) costuma ser acompanhada de dor (cólica biliar), febre (colangite) e pode ter flutuações na intensidade da icterícia.
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