UOPCCAN - União Oeste Paranaense de Combate ao Câncer (PR) — Prova 2021
Homem de 69 anos de idade, com etilismo social, referiu urina escura há um mês e ao exame físico apresentava esclera discretamente amarelada. Panículo adiposo espesso impediu palpação das vísceras abdominais. Nos exames, constatou-se AST de 80 U/L, ALT 120 U/L, bilirrubina total de 4 mg/dL às custas da fração direta, fosfatase alcalina de 200 U/L, GGT de 150 U/L, TP de 16 s, RNI de 1,50, albumina de 3,5 g/dL, CEA de 1 mcg/L (normal até 5 mcg/L), AFP de 10 mcg/L (normal até 15 mcg/L), CA 19-9 de 200 U/mL (normal até 37 U/mL). A seguir, fez US de abdome superior. Qual dos achados ultrassonográficos abaixo é compatível com o quadro clínico e laboratorial?
Icterícia obstrutiva (BD↑, FA↑, GGT↑) + CA 19-9↑ → Suspeitar de obstrução biliar (ex: câncer pâncreas/colédoco).
O quadro clínico (icterícia, urina escura) e laboratorial (bilirrubina direta elevada, FA e GGT aumentadas, CA 19-9 muito elevado) é altamente sugestivo de icterícia obstrutiva. A dilatação do ducto colédoco na ultrassonografia seria um achado compatível com uma obstrução biliar, como por uma massa pancreática ou colangiocarcinoma.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica importante que requer investigação rápida devido às suas potenciais causas graves, como malignidades. A diferenciação entre causas intra e extra-hepáticas é crucial para o manejo e para a escolha dos exames complementares, sendo um tema fundamental para a formação do residente. O paciente apresenta icterícia (esclera amarelada, urina escura), um padrão laboratorial de colestase (bilirrubina direta elevada, FA e GGT elevadas) e um marcador tumoral (CA 19-9) muito elevado. Isso aponta fortemente para uma icterícia obstrutiva, provavelmente por uma massa maligna na cabeça do pâncreas ou nas vias biliares, como um colangiocarcinoma. A elevação do TP/RNI e a albumina normal sugerem disfunção hepática secundária à colestase prolongada, mas sem insuficiência hepática grave. A ultrassonografia é o primeiro exame de imagem a ser solicitado na investigação da icterícia. O achado mais compatível com obstrução biliar é a dilatação do ducto colédoco (vias biliares). As outras opções (lesões em alvo, massa sólida no fígado, superfície hepática irregular, vesícula em porcelana) são menos específicas ou indicam outras condições como metástases, hepatocarcinoma, cirrose ou colecistite crônica calcificada, respectivamente. O residente deve saber interpretar esses achados para direcionar a investigação.
A icterícia obstrutiva é caracterizada por elevação predominante da bilirrubina direta, aumento significativo da fosfatase alcalina e da gama-glutamil transferase (GGT), e por vezes, elevação leve de AST/ALT. Esses marcadores indicam comprometimento do fluxo biliar.
O CA 19-9 é um marcador tumoral que, quando muito elevado em um contexto de icterícia obstrutiva, sugere fortemente a presença de neoplasias pancreáticas ou biliares, como câncer de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma. No entanto, não é um marcador específico e pode estar elevado em outras condições.
A ultrassonografia de abdome superior é o exame inicial para icterícia e pode identificar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, além de, em alguns casos, a causa da obstrução, como cálculos ou massas. É um método não invasivo e amplamente disponível.
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