USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Homem, 38 anos, previamente hígido, com icterícia indolor, prurido, colúria e acolia fecal há 3 semanas. No período, perdeu cerca de 6% da massa corporal. Exame físico: icterícia de ++++/4, e sinais de escoriação. Risco anestésico-cirúrgico classificado de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia como ASA I. A colangiopancreatografía por ressonância magnética (vide figura) revelou lesão sólida na confluência biliopancreática de 1,4 centímetros e está em programação de ressecção duodenopancreática. Dentre os exames solicitados no pré-operatório desta cirurgia, considera-se essencial:
Icterícia obstrutiva → deficiência de vitamina K → coagulopatia. Avaliação da coagulação essencial pré-operatório.
Pacientes com icterícia obstrutiva, como no caso de uma lesão na confluência biliopancreática, têm deficiência na absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K. A vitamina K é crucial para a síntese de fatores de coagulação (II, VII, IX, X), e sua deficiência pode levar a coagulopatia, aumentando o risco de sangramento intra e pós-operatório. Portanto, a avaliação da coagulação é um exame pré-operatório essencial.
A icterícia obstrutiva, caracterizada por icterícia indolor, prurido, colúria e acolia fecal, é um sinal de alerta para lesões no trato biliar ou cabeça do pâncreas, como no caso de uma lesão na confluência biliopancreática. A perda ponderal associada sugere malignidade. A preparação pré-operatória para uma cirurgia de grande porte como a ressecção duodenopancreática (cirurgia de Whipple) exige uma avaliação minuciosa para otimizar o paciente e minimizar riscos. Um dos aspectos mais críticos em pacientes com icterícia obstrutiva é a avaliação da coagulação. A obstrução do fluxo biliar impede a chegada de sais biliares ao intestino, essenciais para a absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K. A deficiência de vitamina K leva à síntese inadequada de fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X), resultando em coagulopatia e aumento do risco de sangramento. Portanto, a dosagem do tempo de protrombina (TP) e INR é essencial. Se alterados, a reposição parenteral de vitamina K deve ser realizada para corrigir a coagulopatia antes da cirurgia. Outros exames como aminotransferases e bilirrubinas são importantes para o diagnóstico e acompanhamento, mas a avaliação da coagulação é fundamental para a segurança cirúrgica. Eletrocardiograma e radiografia de tórax são exames de rotina, mas não específicos para o risco associado à icterícia obstrutiva.
A icterícia obstrutiva impede o fluxo de bile para o intestino, comprometendo a absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K. A vitamina K é essencial para a síntese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e X.
O tempo de protrombina (TP) e o INR (International Normalized Ratio) são os exames mais relevantes, pois refletem a função dos fatores de coagulação vitamina K dependentes e são sensíveis à deficiência desta vitamina.
A reposição de vitamina K (geralmente parenteral) é indicada para corrigir a deficiência e normalizar os parâmetros de coagulação antes do procedimento cirúrgico, minimizando o risco de sangramento.
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