USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Homem, 54 anos de idade, apresenta icterícia, colúria e acolia fecal há 10 dias. Sem febre ou perda de peso. Nega alteração de hábito intestinal. Nega comorbidades. Exame físico sem alterações, exceto icterícia; Exames laboratoriais: Hb: 14,6 g/dL, Leuco: 9,32 mil/mm³; TGO: 168 U/L ; FA: 469 U/L ; GGT: 678 U/L ; BT: 9,64 mg/dL; BD: 8,5 mg/dL;Ultrassom de abdome: Vesícula biliar repleta de cálculos. Dilatação das vias biliares intra e extra-hepática, porém difícil caracterização do colédoco distal devido a interposição gasosa. Corpo do pâncreas sem alterações e difícil caracterização da cabeça. Fígado sem alterações. Qual dever ser o próximo passo?
Icterícia obstrutiva + USG inconclusivo para causa distal → Colangioressonância (CPRM) para detalhar vias biliares e pâncreas.
Em pacientes com icterícia obstrutiva, colúria e acolia fecal, e ultrassom abdominal que sugere dilatação das vias biliares mas não elucida a causa da obstrução distal (especialmente na cabeça do pâncreas ou colédoco distal), a colangioressonância (CPRM) é o próximo passo diagnóstico de escolha. É um método não invasivo que oferece excelente detalhamento anatômico das vias biliares e do pâncreas.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica que exige investigação rápida e precisa para identificar a causa e instituir o tratamento adequado. Caracteriza-se pela elevação da bilirrubina direta, acompanhada de colúria e acolia fecal, e frequentemente por prurido. As causas podem variar desde cálculos biliares impactados no colédoco (coledocolitíase) até neoplasias de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma ou estenoses benignas. O ultrassom abdominal é o exame inicial de escolha, capaz de identificar dilatação das vias biliares e, muitas vezes, a presença de cálculos na vesícula ou no colédoco proximal. No entanto, em situações onde o ultrassom não consegue caracterizar adequadamente a causa da obstrução distal, como na região da cabeça do pâncreas ou colédoco distal devido a interposição gasosa ou limitações técnicas, é fundamental prosseguir com exames de imagem mais detalhados. A colangioressonância (CPRM) emerge como o método diagnóstico de eleição. É um exame não invasivo que fornece imagens de alta resolução das vias biliares e do ducto pancreático, permitindo a identificação precisa da etiologia e do nível da obstrução sem os riscos associados a procedimentos invasivos. Uma vez que a causa da obstrução é identificada pela CPRM, a conduta terapêutica pode ser planejada. Se houver necessidade de descompressão biliar, remoção de cálculos ou biópsia, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou a cirurgia podem ser indicadas. É crucial que o residente saiba diferenciar os papéis diagnósticos e terapêuticos de cada método para otimizar o manejo do paciente e evitar atrasos que possam comprometer o prognóstico.
Os sinais e sintomas clássicos incluem icterícia (coloração amarelada da pele e escleras), colúria (urina escura devido à bilirrubina direta), acolia fecal (fezes claras ou esbranquiçadas pela ausência de bilirrubina nas fezes) e prurido. Exames laboratoriais mostram elevação da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT.
A CPRM é o exame de escolha porque é não invasiva e oferece alta resolução para visualizar as vias biliares intra e extra-hepáticas, o ducto pancreático e a região da ampola de Vater. É ideal para identificar a causa e o nível da obstrução quando o ultrassom inicial é limitado, como na dificuldade de caracterização do colédoco distal ou da cabeça do pâncreas.
A CPRE é geralmente indicada após a CPRM confirmar a presença e a localização da obstrução, especialmente quando há necessidade de intervenção terapêutica, como remoção de cálculos, colocação de stent para descompressão biliar ou biópsia de lesões suspeitas. Em casos de colangite aguda grave, a CPRE pode ser realizada de emergência.
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