Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2025
Uma paciente do sexo feminino, 60 anos, apresenta dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia há uma semana. Refere prurido intenso e colúria. Exames laboratoriais revelam bilirrubina total de 18 mg/dL, FA de 700 U/L e GGT de 450 U/L. A ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares intra-hepáticas e massa na cabeça do pâncreas. Qual é o próximo passo diagnóstico mais adequado?
Icterícia obstrutiva + massa pancreática na USG → TC de abdome é o próximo passo para estadiamento e planejamento cirúrgico.
Em pacientes com icterícia obstrutiva e suspeita de massa na cabeça do pâncreas, a tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de escolha para confirmar a lesão, avaliar sua extensão local e a presença de metástases, sendo crucial para o estadiamento e planejamento terapêutico.
A icterícia obstrutiva, especialmente em pacientes idosos com massa na cabeça do pâncreas, levanta forte suspeita de adenocarcinoma de pâncreas. Esta condição é caracterizada por elevação de bilirrubina total (predominantemente direta), fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia abdominal é frequentemente o primeiro exame a identificar a dilatação das vias biliares e a presença da massa, servindo como um rastreamento inicial. Após a identificação da massa e da dilatação biliar pela ultrassonografia, o próximo passo diagnóstico mais adequado é a Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste. A TC é essencial para o estadiamento completo da doença, avaliando a extensão local do tumor, o envolvimento vascular (especialmente artéria mesentérica superior e veia porta), e a presença de metástases à distância (hepáticas, pulmonares, peritoneais). Essas informações são cruciais para determinar a ressecabilidade do tumor e planejar a estratégia terapêutica, seja cirúrgica ou paliativa. Outros exames como a CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) e a colangiografia percutânea trans-hepática são procedimentos mais invasivos. A CPRE é geralmente reservada para descompressão biliar (colocação de stent) em casos de icterícia grave ou colangite, ou para obtenção de biópsias. A ressonância magnética da pelve não seria o exame de escolha neste contexto, pois o foco está no abdome superior. Portanto, a TC é o exame que fornece o panorama mais completo e necessário para a tomada de decisão inicial.
Os pacientes geralmente apresentam icterícia progressiva, colúria (urina escura), acolia fecal (fezes claras), prurido intenso e, por vezes, dor abdominal no hipocôndrio direito ou epigástrio. Perda de peso e anorexia são comuns em casos de neoplasia.
A ultrassonografia é um bom exame inicial para identificar a dilatação das vias biliares e a massa, mas a TC de abdome com contraste oferece uma avaliação mais detalhada da lesão pancreática, sua relação com vasos adjacentes, e a presença de metástases, sendo crucial para o estadiamento e a decisão terapêutica (ressecabilidade).
A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é geralmente indicada para descompressão biliar (colocação de stent) em pacientes com icterícia grave ou colangite, ou para biópsia. A colangiografia percutânea trans-hepática é uma alternativa quando a CPRE falha ou não é viável, ou para descompressão biliar em casos selecionados.
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