SEMUSA (SMS) Macaé — Prova 2025
Paciente de 63 anos, sexo masculino, portador de hipertensão arterial sistêmica e sobrepeso em uso de enalapril, sinvastatina e semaglutida procura atendimento médico devido à icterícia e acolia fecal. Nega etilismo, tabagismo, viagens recentes, contato com enchentes. Ao exame físico, além da icterícia, é notada vesícula aumentada na palpação de hipocôndrio direito com sinal de Murphy negativo. Qual alternativa representa a hipótese diagnóstica mais adequada?
Icterícia indolor + vesícula palpável (Murphy negativo) + acolia fecal → suspeitar de obstrução biliar maligna distal (sinal de Courvoisier).
A tríade de icterícia indolor, acolia fecal e vesícula biliar palpável e não dolorosa (sinal de Courvoisier) é altamente sugestiva de obstrução biliar distal por uma massa maligna, mais comumente um câncer de cabeça de pâncreas. A ausência de dor e de sinal de Murphy negativo afasta colecistite aguda e colelitíase como causas primárias da obstrução.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica que se manifesta pelo amarelamento da pele e mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina conjugada, resultante de um bloqueio no fluxo biliar. É crucial diferenciar as causas benignas (como colelitíase) das malignas (como neoplasias), pois o prognóstico e o manejo são drasticamente diferentes. A epidemiologia das causas malignas está associada a fatores de risco como idade avançada, tabagismo e certas condições genéticas. A fisiopatologia envolve o impedimento da drenagem da bile para o duodeno, levando ao refluxo de bilirrubina conjugada para a corrente sanguínea. O diagnóstico é guiado pela história clínica (icterícia indolor versus dolorosa), exame físico (presença ou ausência do sinal de Courvoisier, que é vesícula palpável e indolor) e exames laboratoriais (bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina e gama-GT elevadas). A acolia fecal e a colúria são achados clássicos. A investigação prossegue com exames de imagem como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) para localizar a obstrução e identificar sua natureza. O tratamento depende da causa: remoção de cálculos, drenagem biliar (endoscópica ou percutânea) e, em casos de malignidade, cirurgia ressectiva (como a cirurgia de Whipple para câncer de cabeça de pâncreas) ou tratamento paliativo.
O sinal de Courvoisier é a presença de uma vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente com icterícia. Ele é altamente sugestivo de obstrução biliar distal por uma causa maligna, como um tumor na cabeça do pâncreas ou colangiocarcinoma, pois a obstrução gradual permite a distensão da vesícula sem inflamação aguda.
As principais causas de icterícia obstrutiva incluem colelitíase (cálculos biliares), estenoses benignas da via biliar, pancreatite crônica e, mais preocupantemente, neoplasias como câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma e câncer de ampola de Vater.
A acolia fecal, ou fezes claras/esbranquiçadas, ocorre na icterícia obstrutiva porque a bile, que contém pigmentos biliares responsáveis pela coloração das fezes, não consegue chegar ao intestino. A ausência de bile no trato gastrointestinal resulta na perda da coloração normal das fezes.
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