INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Um paciente com 70 anos de idade foi atendido no pronto-socorro de hospital de nível secundário, relatando dor abdominal com irradiação para região dorsal, além de emagrecimento, há 4 meses. Há 2 meses, começou a apresentar prurido cutâneo progressivo e urina escura. Há 15 dias, notou que os ''olhos ficaram amarelos''. Na ocasião do exame físico, encontrava-se emagrecido, ictérico (++/4+), com escoriações dérmicas provocadas pelo ato de coçar. A borda do fígado era palpada a 1,5 cm abaixo de rebordo costal direito, com palpação não dolorosa. Com base no caso clínico, os resultados dos exames laboratoriais que confirmam a hipótese diagnóstica são
Icterícia progressiva indolor + prurido + colúria + emagrecimento em idoso → suspeitar de obstrução biliar maligna (ex: câncer pâncreas).
O quadro clínico de icterícia progressiva, prurido, urina escura e emagrecimento em um idoso, sem dor significativa ou com dor irradiada para o dorso, é altamente sugestivo de icterícia obstrutiva de causa maligna (ex: câncer de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma). Laboratorialmente, isso se manifesta com aumento da bilirrubina direta (conjugada) e elevação acentuada da fosfatase alcalina e gama-GT.
A icterícia é um sinal clínico que sempre demanda investigação, especialmente em pacientes idosos com um quadro progressivo. A diferenciação entre os tipos de icterícia (pré-hepática, hepatocelular e pós-hepática/obstrutiva) é fundamental para direcionar o diagnóstico e o tratamento. O caso clínico apresentado, com dor abdominal irradiada para o dorso, emagrecimento, prurido, urina escura e icterícia progressiva, aponta fortemente para uma icterícia obstrutiva, provavelmente de origem maligna. A icterícia obstrutiva ocorre quando há um bloqueio no fluxo da bile, impedindo sua excreção para o intestino. Isso leva ao acúmulo de bilirrubina direta (conjugada) no sangue, que é hidrossolúvel e excretada na urina, causando colúria. O prurido é resultado do acúmulo de sais biliares na pele. Em idosos, a icterícia obstrutiva indolor ou com dor atípica, associada a emagrecimento, deve levantar a suspeita de neoplasias periampulares, como o câncer de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma. Os exames laboratoriais são cruciais para confirmar a natureza da icterícia. Na icterícia obstrutiva, espera-se um aumento significativo da bilirrubina direta (conjugada) e uma elevação acentuada das enzimas de colestase, como a fosfatase alcalina (FA) e a gama-glutamil transferase (GGT). As transaminases (ALT, AST) podem estar levemente elevadas ou normais. A compreensão desses padrões laboratoriais é essencial para o raciocínio clínico e a tomada de decisão em cenários de emergência e ambulatoriais, sendo um conhecimento básico para residentes.
Os sinais clássicos incluem icterícia progressiva, prurido cutâneo (devido ao acúmulo de sais biliares), colúria (urina escura pela bilirrubina direta) e, em casos de obstrução completa, acolia fecal (fezes claras).
Na icterícia obstrutiva, há predomínio de bilirrubina direta e elevação acentuada de fosfatase alcalina e gama-GT. Na hepatocelular, há predomínio de bilirrubina direta e indireta, com elevação de transaminases (ALT, AST) e FA/GGT menos elevadas.
A principal hipótese é uma causa maligna, como câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma ou ampuloma. A ausência de dor ou dor atípica é um sinal de alerta para malignidade.
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