UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Paciente de 75 anos dá entrada no ambulatório de cirurgia com queixa de icterícia iniciada há três semanas, associada a prurido generalizado. Refere emagrecimento de 10kg nos últimos quatro meses. Ao exame, apresenta-se ictérico (+++/4) e desidratado; o abdome está flácido e indolor à palpação, com fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito, sem massas palpáveis. Para a consulta, o paciente trouxe os seguintes exames laboratoriais realizados há três dias: hemograma – hemoglobina = 11mg/dL; hematócrito = 39%; leucócitos = 9.900mm3 e 4 bastões; bilirrubina total = 18mg/dL; bilirrubina direta = 15mg/dL e bilirrubina indireta = 3mg/dL. TGO 97U/L (normal até 40), TGP 88U/L (normal até 56), gama GT 153U/L (normal até 61). Foi solicitada ultrassonografia abdominal que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas, vesícula biliar distendida com conteúdo homogêneo, sem evidências de litíase. Diante desse quadro: Aponte a fisiopatologia do quadro de prurido.
Prurido na colestase = Acúmulo de sais biliares e substâncias pruritogênicas (ex: ácido lisofosfatídico).
O prurido na icterícia obstrutiva resulta do refluxo de componentes biliares para a circulação sistêmica, estimulando terminações nervosas e receptores opioides.
A icterícia obstrutiva em idosos, acompanhada de perda ponderal e vesícula biliar palpável e indolor (Sinal de Courvoisier-Terrier), é altamente sugestiva de neoplasia periampular. O prurido associado é frequentemente o sintoma mais debilitante, precedendo ou acompanhando a icterícia franca. Fisiopatologicamente, a obstrução biliar impede a excreção de sais biliares para o duodeno. Estes refluem para a corrente sanguínea e se depositam nos tecidos. A interação desses sais com as terminações nervosas, juntamente com a liberação de opioides endógenos e a ativação da via da autotaxina, gera a sensação de coceira intensa, que tipicamente piora à noite e nas extremidades.
Embora historicamente atribuído ao acúmulo de sais biliares na pele, evidências sugerem que o ácido lisofosfatídico (LPA) e a enzima autotaxina desempenham papéis cruciais. O LPA ativa neurônios sensoriais específicos. Além disso, o sistema opioide endógeno está envolvido, explicando por que antagonistas opioides (como a naltrexona) podem aliviar o prurido em pacientes colestáticos.
A bilirrubina por si só não possui propriedades pruritogênicas conhecidas. Pacientes com icterícia hemolítica (aumento de bilirrubina indireta) raramente apresentam prurido. O sintoma é característico da icterícia obstrutiva (colestática), onde há interrupção do fluxo biliar, levando ao acúmulo de sais biliares e outras substâncias que normalmente seriam excretadas na bile.
O tratamento definitivo é a desobstrução das vias biliares. Para alívio sintomático, utiliza-se a colestiramina (sequestrador de ácidos biliares), rifampicina (indutor enzimático), antagonistas de opioides (naltrexona) ou inibidores da recaptação de serotonina (sertralina). Anti-histamínicos comuns geralmente são ineficazes.
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