HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2025
Mulher de 55 anos apresenta dor na região epigástrica e no hipocôndrio direito, acompanhada de náuseas e vômitos há cerca de 5 dias. Além disso, nas últimas 24h, desenvolveu icterícia, colúria e acolia. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, ictérica (+/4+). Abdome globoso, flácido, sem reação à palpação, com discreta dor à palpação de epigástrio. Exames laboratoriais: Hb = 14 g/dL; Ht = 38%; plaquetas = 180.000/mm'; TGO = 68 U/L; TGP = 73 U/L; GGT = 800 U/L, FA = 400 U/L, BT = 4,3 mg/dL (BD = 3,2 mg/dL), amilase = 49 U/L. O exame complementar que deve ser inicialmente solicitado para avaliação do caso deve ser:
Icterícia obstrutiva (↑BD + ↑FA/GGT) → USG abdome é sempre o exame inicial.
A clínica de dor em hipocôndrio direito seguida de icterícia colestática sugere coledocolitíase; a USG é o padrão inicial para avaliar dilatação de vias biliares.
A icterícia obstrutiva é uma condição comum na prática cirúrgica e gastroenterológica, frequentemente causada por cálculos biliares que migram para o colédoco. O diagnóstico diferencial envolve causas benignas (litíase, estenoses) e malignas (tumores de cabeça de pâncreas, colangiocarcinomas). O manejo inicial foca na estabilização do paciente e na confirmação da etiologia obstrutiva através de exames laboratoriais (perfil hepático e canalicular) e de imagem. A ultrassonografia permanece como o 'gatekeeper' da investigação, permitindo triar pacientes que necessitarão de intervenções endoscópicas ou cirúrgicas definitivas.
A ultrassonografia de abdome superior é o exame de escolha inicial devido ao seu baixo custo, ausência de radiação ionizante e alta sensibilidade para detectar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, além de identificar colelitíase. Embora a sensibilidade para visualizar o cálculo diretamente no colédoco distal seja menor (cerca de 20-50%) devido aos gases intestinais, a presença de dilatação ductal (colédoco > 6mm) em um paciente ictérico é um forte preditor de obstrução mecânica, direcionando a investigação para métodos mais específicos como a Colangiorressonância ou a CPRE.
A diferenciação baseia-se no padrão laboratorial e clínico. Na icterícia obstrutiva (colestática), predominam a elevação da Bilirrubina Direta (BD), Fosfatase Alcalina (FA) e Gama-GT (GGT), frequentemente acompanhadas de colúria e acolia fecal. Já no padrão hepatocelular, o aumento predominante é das transaminases (TGO e TGP), refletindo lesão direta ao hepatócito. No caso clínico apresentado, a elevação desproporcional de GGT (800 U/L) e FA (400 U/L) em relação às transaminases confirma o padrão obstrutivo/colestático.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é um procedimento invasivo com riscos de complicações como pancreatite e colangite. Por isso, deve ser reservada para fins terapêuticos em pacientes com alta probabilidade de coledocolitíase (ex: icterícia franca, colangite aguda ou cálculo visível na USG) ou para diagnóstico em casos selecionados onde métodos não invasivos foram inconclusivos. No cenário de triagem inicial, exames não invasivos como USG ou Colangio-RM são preferíveis.
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