CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Paciente do sexo masculino, 52 anos, queixa de icterícia progressiva há 1 mês, associada a prurido em todo o corpo, perda de peso (10kg em 2 meses), inapetência e alteração da coloração da urina (“cor de guaraná”). Ao exame físico, o paciente encontra-se ictérico +++/4, eupneico, afebril e hemodinamicamente estável. Seu abdome é plano, flácido, com vesícula palpável, aumentada de tamanho, indolor à palpação. Seu hemograma é normal, mas apresenta dosagem de bilirrubinas totais aumentadas (12,5mg/dl) às custas de bilirrubina direta (10,8mg/dl) além de elevação da fosfatase alcalina e gama-GT. Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:
Sinal de Courvoisier + icterícia indolor → obstrução biliar maligna (neoplasia periampular).
O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável, indolor, em paciente ictérico) é altamente sugestivo de obstrução biliar por neoplasia, não por cálculo. A investigação inicial com ultrassonografia abdominal é padrão, seguida por tomografia e, para avaliação de ressecabilidade de tumores periampulares, a ultrassonografia endoscópica é crucial.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica comum na residência, caracterizada pelo acúmulo de bilirrubina direta devido a um bloqueio no fluxo biliar. Sua etiologia varia de causas benignas, como colelitíase, a malignas, como neoplasias periampulares. A identificação precoce e a diferenciação etiológica são cruciais para o manejo adequado e o prognóstico do paciente. O diagnóstico da icterícia obstrutiva inicia-se com a história clínica e exame físico, buscando sinais como icterícia, prurido, colúria e acolia. O sinal de Courvoisier-Terrier, uma vesícula biliar palpável e indolor, é um forte indicativo de obstrução maligna. Exames laboratoriais mostram elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial para identificar dilatação das vias biliares e possíveis causas, como cálculos ou massas. Em caso de suspeita de malignidade, a tomografia computadorizada e a ultrassonografia endoscópica (USE) são essenciais para estadiamento e avaliação de ressecabilidade. O tratamento depende da causa. Para obstruções malignas, a ressecção cirúrgica (ex: duodenopancreatectomia) é a única chance de cura, mas muitos casos são irressecáveis ao diagnóstico. Nesses casos, a paliação com drenagem biliar (endoscópica ou percutânea) é fundamental para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. O prognóstico das neoplasias periampulares, como o adenocarcinoma de pâncreas, é geralmente reservado, reforçando a importância do diagnóstico precoce.
A icterícia obstrutiva maligna frequentemente se manifesta com icterícia progressiva e indolor, prurido, perda de peso, inapetência, colúria e acolia fecal. O sinal de Courvoisier-Terrier é um achado chave.
A USE é crucial para o estadiamento local de neoplasias periampulares, avaliando a profundidade da invasão tumoral, o envolvimento de vasos adjacentes e a presença de linfonodos, sendo fundamental para determinar a ressecabilidade.
O sinal de Courvoisier-Terrier, caracterizado por vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico, sugere fortemente obstrução da via biliar por uma neoplasia (ex: cabeça de pâncreas), pois cálculos biliares geralmente causam fibrose e atrofia da vesícula, impedindo sua distensão.
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