UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2024
Leia o caso a seguir e responda à questão.Um Paciente de 62 anos, do sexo masculino, procura o hospital referindo emagrecimento de 10 quilos nos últimos 4 meses, e que há 3 semanas notou aparecimento de coloração amarelada nos olhos e pele, prurido, as fezes estão esbranquiçadas e a urina escurecida, também relata dor na região epigástrica no mesmo período. Nega etilismo, refere estado vacinal em dia. Achados no exame físico: emagrecido, ictérico +++/4, descorado +/4, vesícula biliar palpável e indolor em hipocôndrio direito, sem outras alterações significativas. Exames laboratoriais: hemoglobina 9,4 g/dl, amilase 87 U/l, aspartato amino-transferase (TGO/AST) 56 U/l , alanina aminotransferase (TGP/ALT) 76 U/l, bilirrubinas total 16,5 mg/dl(direta= 14,2 e indireta 2,3) , fosfatase alcalina 382 U/l, gama GT 288 U/l, creatinina 0,9 mg/dl, glicemia 102 mg/dl, INR 1,2. Ultrassom de abdome total: vesícula biliar distendida, paredes finas, ausência de cálculos. Vias biliares dilatadas intra e extra-hepáticas, não identificado fator obstrutivo. Demais sem alterações identificáveis ao método.Com base no enunciado, exame físico, laboratoriais e de imagem, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a principal hipótese diagnóstica.
Icterícia obstrutiva indolor + vesícula palpável (Courvoisier) + emagrecimento = suspeitar de tumor periampular.
O quadro clínico de icterícia obstrutiva progressiva e indolor, associada a emagrecimento, prurido, acolia fecal, colúria e o sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável e indolor), é altamente sugestivo de uma neoplasia obstrutiva distal das vias biliares, como um tumor periampular.
A icterícia obstrutiva é uma condição caracterizada pelo acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue devido a um impedimento no fluxo biliar. As causas podem ser benignas (como coledocolitíase) ou malignas (como tumores). A diferenciação é crucial para o manejo adequado, e a apresentação clínica fornece pistas importantes. No caso de uma icterícia obstrutiva de origem neoplásica, como o tumor periampular (que inclui tumores da cabeça do pâncreas, ampola de Vater, colédoco distal e duodeno), o quadro clínico é tipicamente de icterícia progressiva e indolor, acompanhada de prurido intenso, acolia fecal (fezes claras), colúria (urina escura) e perda de peso significativa. O sinal de Courvoisier, que é a palpação de uma vesícula biliar distendida e indolor em um paciente ictérico, é altamente sugestivo de obstrução neoplásica distal. Os exames laboratoriais revelam hiperbilirrubinemia direta, elevação acentuada da fosfatase alcalina e gama GT. Exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são essenciais para localizar a obstrução e identificar a massa. O tratamento depende da localização e estadiamento do tumor, podendo envolver cirurgia (ex: duodenopancreatectomia, ou cirurgia de Whipple) e/ou terapias adjuvantes.
Os sinais clássicos incluem icterícia progressiva e indolor, prurido, acolia fecal (fezes esbranquiçadas), colúria (urina escura), perda de peso e, em alguns casos, o sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável e indolor).
O sinal de Courvoisier é a presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico. Ele sugere uma obstrução distal das vias biliares por uma causa não litiásica, geralmente uma neoplasia periampular ou de cabeça de pâncreas.
Exames laboratoriais mostram elevação de bilirrubina total (predomínio da direta), fosfatase alcalina e gama GT. A amilase e lipase podem estar elevadas se houver envolvimento pancreático.
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