IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2025
Um paciente masculino de 85 anos deu entrada no pronto atendimento com queixa de icterícia há cerca de 5 dias e queda do estado geral. Relata perda ponderal de 1 kg na última semana, nega alteração das fezes, mas refere urina mais escura. Ao exame físico, o paciente está lúcido, orientado, ictérico (2+/4+), desidratado (1+/4+), com frequência cardíaca de 64 bpm. O abdome é globoso, flácido e indolor à palpação profunda, e o sinal de Murphy é negativo.Os exames laboratoriais mostraram os seguintes resultados: hemoglobina 15,1 g/dL, leucócitos 6040/mm³, plaquetas 175000/mm³, GGT 225 U/L, amilase 61 U/L, TGP 252 U/L, TGO 147 U/L, bilirrubina total 10,01 mg/dL, bilirrubina direta 7,68 mg/dL, bilirrubina indireta 2,33 mg/dL, PCR 0,9 mg/dL, ureia 36 mg/dL, potássio 4,2 mEq/L, creatinina 0,91 mg/dL e fosfatase alcalina 189 U/L.A ultrassonografia abdominal revelou vesícula biliar de forma e dimensões normais, paredes finas e regulares, com imagens calculosas em seu interior, móveis a mudança de decúbito medindo 0,6 a 0,9cm e discreta dilatação da vias biliares intra-hepáticas, sem visualização do fator obstrutivo. Com base nas informações acima, qual exame de imagem deve ser solicitado na sequência para melhor avaliação do quadro clínico do paciente?
Icterícia obstrutiva com dilatação biliar e USG sem fator obstrutivo → Colangiorressonância para identificar causa.
Em pacientes com icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares à ultrassonografia, mas sem identificação clara do fator obstrutivo, a colangiorressonância magnética (CPRM) é o exame de escolha. Ela oferece alta resolução para o sistema biliar e pancreático, sendo não invasiva e capaz de detalhar a localização e natureza da obstrução.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica comum que se manifesta pela coloração amarelada da pele e mucosas, resultante do acúmulo de bilirrubina direta devido a um impedimento no fluxo biliar. A investigação diagnóstica visa identificar a causa e a localização da obstrução para planejar o tratamento adequado. As causas podem variar desde coledocolitíase (cálculos no ducto biliar comum) até tumores malignos, como os de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinomas. A abordagem diagnóstica inicial geralmente envolve exames laboratoriais que mostram um padrão colestático (bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina e GGT aumentadas) e, em seguida, um exame de imagem. A ultrassonografia abdominal é o método de primeira linha devido à sua acessibilidade e capacidade de detectar dilatação das vias biliares e, muitas vezes, a presença de cálculos na vesícula ou no ducto biliar comum. No entanto, sua sensibilidade para identificar a causa exata da obstrução, especialmente na porção distal do colédoco, pode ser limitada. Quando a ultrassonografia revela dilatação das vias biliares, mas não consegue visualizar o fator obstrutivo ou sua natureza, a colangiorressonância magnética (CPRM) torna-se o exame de escolha. A CPRM é uma técnica não invasiva que oferece imagens detalhadas do sistema biliar e pancreático, permitindo a identificação precisa de cálculos, estenoses, massas e outras anomalias que causam a obstrução. Ela é superior à tomografia computadorizada para a avaliação das vias biliares e é fundamental para guiar a conduta terapêutica subsequente, que pode incluir colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou cirurgia.
Laboratorialmente, a icterícia obstrutiva é caracterizada por elevação predominante da bilirrubina direta, aumento da fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase (GGT), e elevação moderada das transaminases.
A ultrassonografia é o primeiro exame devido à sua disponibilidade, baixo custo e capacidade de identificar dilatação das vias biliares e, em muitos casos, a causa da obstrução (cálculos na vesícula, coledocolitíase).
A colangiorressonância magnética (CPRM) é indicada quando a ultrassonografia sugere dilatação das vias biliares, mas não consegue identificar claramente o local ou a natureza da obstrução, sendo superior para detalhar a anatomia biliar e pancreática de forma não invasiva.
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