IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Mulher, 67 anos de idade, comparece em ambulatório por icterícia e perda ponderal de 10kg (60kg para 50kg) em 5 meses, associada a urina de coloração escurecida e fezes claras. Relata tabagismo com carga tabágica de 30 maços/ano. Nega outras comorbidades. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, emagrecida, ictérica 3+/4+, presença de escoriações em membros superiores e inferiores, tórax e abdome. Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes e normais, flácido, indolor, com presença de formação de superfície lisa e indolor em hipocôndrio direito e flanco direito. Qual das localizações a seguir é compatível com o quadro clínico da paciente?
Icterícia obstrutiva + perda ponderal + massa indolor em HD (Courvoisier) → Suspeitar de neoplasia periampular.
O quadro clínico de icterícia progressiva, perda ponderal, fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria) é altamente sugestivo de icterícia obstrutiva. A presença de uma massa indolor em hipocôndrio direito (sinal de Courvoisier-Terrier) aponta para uma obstrução biliar distal, tipicamente causada por neoplasias periampulares, como o câncer de cabeça de pâncreas.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica caracterizada pelo acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue devido a um impedimento no fluxo biliar. Quando acompanhada de perda ponderal significativa, colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras), o quadro é altamente sugestivo de uma obstrução maligna. A idade avançada e o tabagismo são fatores de risco importantes para neoplasias gastrointestinais. A presença de uma massa lisa e indolor em hipocôndrio direito e flanco direito, no contexto de icterícia obstrutiva, é o clássico sinal de Courvoisier-Terrier. Este sinal indica que a obstrução biliar não é causada por cálculos (que geralmente levam à fibrose da vesícula), mas sim por uma massa extrínseca que impede o esvaziamento da vesícula biliar, como uma neoplasia. As neoplasias periampulares são tumores que se originam na região da ampola de Vater, incluindo o pâncreas (cabeça), ducto biliar distal, ampola propriamente dita ou duodeno. O câncer de cabeça de pâncreas é o mais comum e se encaixa perfeitamente no quadro clínico descrito, devido à sua localização que comprime o ducto biliar comum, causando icterícia obstrutiva progressiva e indolor.
Os sinais clássicos de icterícia obstrutiva incluem coloração amarelada da pele e escleras (icterícia), urina escura (colúria) devido ao excesso de bilirrubina conjugada, e fezes claras (acolia fecal) pela ausência de bilirrubina no intestino.
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de uma vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente ictérico. Ele sugere obstrução biliar distal por uma causa neoplásica (como câncer de cabeça de pâncreas), em vez de cálculos biliares, que geralmente causam fibrose e atrofia da vesícula.
As neoplasias periampulares incluem o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais comum), colangiocarcinoma distal, carcinoma da ampola de Vater e carcinoma duodenal. Todas podem causar icterícia obstrutiva.
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