IOVALE - Instituto de Olhos do Vale (SP) — Prova 2021
Mulher de 40 anos apresenta dor epigástrica e em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 3 dias e icterícia, colúria e acolita há 1 dia. Exame físico: BEG, ictérica (+/4+). Abdome globoso, flácido, sem reação à palpação, com discreta dor à palpação de epigástrio. Exames laboratoriais: Hb = 12,8 g/dL; Ht = 38%; GB = 4,5 103/mm3; Plaquetas = 222,5 103/mm3; TGO = 68 U/L; TGP = 73 U/L; GGT = 546 U/L, FA = 334 U/L, BT = 4,3 mg/dL (BD = 3,2 mg/dL), amilase = 49 U/L. O primeiro exame de imagem a ser realizado é :
Icterícia obstrutiva (colúria, acolia, ↑BD, ↑FA, ↑GGT) → USG abdome é 1º exame para avaliar vias biliares.
O quadro clínico de dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, icterícia, colúria e acolia, associado a elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT, sugere fortemente uma icterícia obstrutiva. A ultrassonografia de abdome é o exame inicial de escolha devido à sua alta sensibilidade para detectar dilatação de vias biliares e cálculos.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica que se manifesta pela coloração amarelada da pele e mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina, causada por um impedimento ao fluxo biliar. É fundamental para o médico residente reconhecer este quadro, que tipicamente se apresenta com colúria, acolia fecal e prurido, além da icterícia. A etiologia mais comum é a coledocolitíase, mas tumores também devem ser considerados. Laboratorialmente, a icterícia obstrutiva é caracterizada por elevação predominante da bilirrubina direta (conjugada), acompanhada de aumento significativo de enzimas de colestase, como fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT). As transaminases (TGO, TGP) podem estar levemente elevadas. Diante dessa suspeita, o primeiro exame de imagem a ser solicitado é a ultrassonografia de abdome total. A ultrassonografia é um método não invasivo, de baixo custo e amplamente disponível, capaz de identificar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, além de detectar cálculos na vesícula biliar ou no ducto colédoco. Sua acurácia para identificar a causa da obstrução é alta, orientando os próximos passos diagnósticos e terapêuticos, como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para desobstrução, se indicada.
Clinicamente, icterícia, colúria (urina escura) e acolia (fezes claras) são comuns. Laboratorialmente, há elevação predominante da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT.
A USG é não invasiva, de baixo custo e tem alta sensibilidade para detectar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos na vesícula biliar ou no ducto colédoco, que são causas comuns de obstrução.
Se a USG for inconclusiva ou não identificar a causa da obstrução, exames como colangiorressonância (CPRM) ou tomografia computadorizada (TC) podem ser indicados para melhor detalhamento anatômico ou para identificar lesões pancreáticas/tumorais.
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