INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 47 anos de idade é internado para investigação de icterícia e prurido que se iniciou há 3 semanas. Nega doenças anteriores, perda de peso ou qualquer outra queixa. É etilista crônico (3 a 5 doses de bebida alcoólica destilada/dia há 30 anos). Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral. Apresenta icterícia de escleras; o restante do exame físico é normal. A ultrassonografia do abdome revelou dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. A vesícula está dilatada e não foram identificados cálculos em seu interior. Considerando a relação custoefetividade, qual o exame complementar que deve ser solicitado na sequência da ultrassonografia com vista ao diagnóstico do caso?
Icterícia obstrutiva + Vesícula dilatada indolor (Courvoisier) → TC de abdome com contraste.
O sinal de Courvoisier-Terrier sugere obstrução biliar maligna distal. A TC de abdome é o exame de escolha inicial pela alta sensibilidade para detectar massas pancreáticas e estadiamento.
A icterícia obstrutiva em um paciente de meia-idade, etilista, com vesícula dilatada e ausência de cálculos (Sinal de Courvoisier-Terrier), aponta para uma etiologia neoplásica periampular. As quatro principais neoplasias periampulares são: adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (mais comum), tumor de ampola de Vater, colangiocarcinoma distal e tumor de duodeno. A ultrassonografia inicial confirmou a dilatação biliar extra e intra-hepática, localizando a obstrução no colédoco distal. O próximo passo lógico é um exame de imagem de alta resolução para caracterizar a massa. A TC de abdome contrastada é o padrão-ouro inicial para o estadiamento e planejamento cirúrgico, permitindo avaliar a invasão vascular, que determina se o tumor é ressecável ou não.
É o achado de uma vesícula biliar distendida e palpável em um paciente com icterícia obstrutiva, porém sem dor. Diferente da colelitíase (onde a vesícula costuma ser fibrótica e não distende), este sinal sugere fortemente uma obstrução maligna distal ao ducto cístico, como o câncer de cabeça de pâncreas ou tumor de ampola de Vater.
Embora a Colangiorressonância seja excelente para ver a árvore biliar, a Tomografia Computadorizada (TC) com contraste venoso (protocolo para pâncreas) é frequentemente mais acessível, rápida e superior para avaliar a relação do tumor com vasos mesentéricos, definir ressecabilidade e buscar metástases a distância, apresentando melhor custo-efetividade inicial.
O CA 19-9 é um marcador tumoral associado ao câncer de pâncreas e colangiocarcinoma. No entanto, ele não serve para diagnóstico inicial isolado devido à baixa especificidade (pode elevar em colestase benigna) e sensibilidade. Sua principal utilidade é no acompanhamento pós-terapêutico e avaliação de prognóstico.
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