HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2022
Em um recém-nascido com 25 dias de vida, nascido de parto normal a termo. Está em aleitamento materno exclusivo. Não há queixas clínicas. Ao exame, apresenta icterícia em face e escleras. Mãe e recém-nascido apresentam grupo sanguíneo O, fator Rh positivo. A conduta indicada é:
Icterícia >14 dias (RN a termo) ou >21 dias (RN pré-termo) → Investigar hiperbilirrubinemia direta (BD >1 mg/dL ou >20% BT).
Em um recém-nascido a termo com 25 dias de vida e icterícia, a condição é considerada prolongada. Nesses casos, é mandatório solicitar dosagens de bilirrubinas (total e frações) para diferenciar entre hiperbilirrubinemia indireta (comum na icterícia do aleitamento materno) e hiperbilirrubinemia direta, que sempre requer investigação diagnóstica urgente devido ao risco de colestase neonatal e condições graves como atresia de vias biliares. O ponto de corte para iniciar investigação de BD é >1 mg/dL ou >20% da bilirrubina total.
A icterícia neonatal é um achado comum, afetando cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros. Na maioria dos casos, é fisiológica ou relacionada ao aleitamento materno (icterícia do leite materno), caracterizada por hiperbilirrubinemia indireta e curso benigno. No entanto, quando a icterícia persiste por mais de 14 dias em recém-nascidos a termo ou mais de 21 dias em prematuros, ela é classificada como icterícia prolongada e sempre requer investigação diagnóstica para excluir causas patológicas. A principal preocupação na icterícia prolongada é a possibilidade de hiperbilirrubinemia direta (colestase neonatal), que é sempre patológica e indica uma disfunção hepatobiliar subjacente. A dosagem das frações de bilirrubina (total e direta) é, portanto, o primeiro passo essencial. Se a bilirrubina direta for maior que 1 mg/dL ou representar mais de 20% da bilirrubina total, o diagnóstico de colestase neonatal é estabelecido, e uma investigação diagnóstica aprofundada deve ser iniciada imediatamente. A colestase neonatal é uma emergência pediátrica, pois muitas de suas causas, como a atresia de vias biliares, requerem intervenção precoce para evitar danos hepáticos irreversíveis e a necessidade de transplante hepático. Outras causas incluem infecções congênitas (TORCH), deficiências enzimáticas, erros inatos do metabolismo e condições genéticas. Suspender a amamentação ou apenas observar a criança sem investigar a fração de bilirrubina direta são condutas inadequadas e perigosas em casos de icterícia prolongada. A exposição ao sol não é uma medida terapêutica eficaz para icterícia prolongada e não substitui a fototerapia ou a investigação diagnóstica. Portanto, a conduta correta é sempre solicitar as dosagens de bilirrubinas e, se a fração direta estiver elevada, iniciar a investigação diagnóstica.
A icterícia neonatal é considerada prolongada quando persiste por mais de 14 dias em recém-nascidos a termo ou mais de 21 dias em prematuros. Isso significa que a icterícia não é mais fisiológica ou apenas do aleitamento materno, exigindo investigação para excluir causas patológicas, especialmente a hiperbilirrubinemia direta.
A dosagem de bilirrubina direta é crucial na icterícia prolongada porque a elevação da fração direta (colestase neonatal) é sempre patológica e indica uma condição subjacente grave, como atresia de vias biliares, deficiência de alfa-1-antitripsina, infecções congênitas ou erros inatos do metabolismo, que requerem diagnóstico e intervenção urgentes.
As principais causas de hiperbilirrubinemia direta em recém-nascidos incluem atresia de vias biliares (a mais comum e grave), cistos de colédoco, deficiência de alfa-1-antitripsina, galactosemia, tirosinemia, infecções congênitas (TORCH), sepse e nutrição parenteral prolongada. A atresia de vias biliares é uma emergência cirúrgica.
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