Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Menino, 20 dias de vida, é reavaliado porque permanece com icterícia desde o berçário. Primeiro filho de pais não consanguíneos, nascido a termo por parto normal humanizado, o cordão umbilical foi cortado tardiamente, ficou pele a pele e mamou na sala de parto. Recebeu alta no terceiro dia de vida, com dosagem de bilirrubina total de 8,3 mg/dL, em aleitamento materno exclusivo. Mãe e filho têm tipagem sanguínea O positivo e Coombs direto negativo. Não há alterações no exame físico e o ganho de peso de é 25 g/dia. Novas dosagens foram realizadas: Hb = 17,0 g/dL, BT = 12,5 e BI = 10,8 mg/dL. O diagnóstico adequado ao quadro apresentado é
Icterícia neonatal prolongada com BI elevada, Coombs negativo, e Hb alta (>17g/dL em RN >15 dias) → suspeitar de policitemia.
A icterícia prolongada em um recém-nascido com bilirrubina indireta elevada, Coombs negativo e, notavelmente, uma hemoglobina de 17,0 g/dL (considerada alta para um RN de 20 dias, especialmente com corte tardio do cordão) sugere policitemia como causa da hiperbilirrubinemia. A policitemia leva a um aumento da carga de bilirrubina devido à maior massa de glóbulos vermelhos a serem degradados.
A icterícia neonatal é um achado comum, presente em até 60% dos recém-nascidos a termo. Quando a icterícia persiste por mais de 14 dias em um recém-nascido a termo, é classificada como icterícia prolongada e requer investigação para identificar a causa subjacente. Embora a icterícia por aleitamento materno seja uma causa frequente e benigna, é crucial descartar condições mais sérias. O caso apresenta um recém-nascido de 20 dias com icterícia, aleitamento materno exclusivo e bom ganho de peso, o que inicialmente poderia sugerir icterícia por aleitamento. No entanto, a dosagem de hemoglobina de 17,0 g/dL em um RN de 20 dias é um dado chave. Valores de hemoglobina acima de 17-18 g/dL (dependendo da referência e idade pós-natal) podem indicar policitemia neonatal, especialmente em um bebê que teve clampeamento tardio do cordão umbilical, um fator de risco conhecido. A policitemia leva a um aumento da massa de glóbulos vermelhos, resultando em maior degradação de hemácias e, consequentemente, maior produção de bilirrubina indireta. A bilirrubina indireta elevada (10,8 mg/dL) e o Coombs direto negativo corroboram a ausência de hemólise imune. O diagnóstico diferencial da icterícia prolongada é amplo e inclui hipotireoidismo, infecções do trato urinário, deficiência de G6PD e, se houver componente direto, atresia de vias biliares. No entanto, os dados apresentados (Hb alta, BI predominante, Coombs negativo, histórico de clampeamento tardio) apontam fortemente para policitemia como a causa mais provável da hiperbilirrubinemia indireta neste cenário. O manejo da policitemia pode incluir hidratação e, em casos graves, exsanguineotransfusão parcial, embora muitos casos sejam assintomáticos e não requeiram intervenção específica para a policitemia em si, mas sim para a hiperbilirrubinemia.
As causas de icterícia neonatal prolongada (>14 dias em RN a termo) incluem icterícia por aleitamento materno, hipotireoidismo, infecções do trato urinário, atresia de vias biliares (se houver componente direto), deficiência de G6PD e policitemia.
O clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta o volume sanguíneo do recém-nascido, o que pode levar à policitemia. A policitemia, por sua vez, aumenta a carga de bilirrubina devido à maior degradação de hemácias, contribuindo para a icterícia.
Na investigação de icterícia prolongada, são importantes a dosagem de bilirrubina total e frações, hemograma completo (incluindo reticulócitos e esfregaço), tipagem sanguínea e Coombs direto, função tireoidiana, triagem metabólica e, se houver bilirrubina direta elevada, exames para colestase.
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