INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma puérpera vem à Unidade Básica de Saúde com seu recém-nascido (RN) de 4 dias de vida. Segundo ela, o bebê está “muito amarelo”. Ela refere ainda que na alta do hospital, há 2 dias, o RN já estava amarelo, mas que houve aumento progressivo da amarelidão. O exame físico revela pele ictérica até região umbilical, sem outras alterações. A carteira de saúde do RN mostra os seguintes dados: • Idade gestacional = 38 semanas; • Peso do RN = 2.900 g; • Comprimento = 49 cm; • Apgar = 8/9; • Tipagem sanguínea do RN = O positivo; • Tipagem sanguínea da mãe = O positivo; • Ausência de intercorrências no nascimento. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada nesse caso?
Icterícia após 24h + Kramer II/III + RN termo estável = Icterícia Fisiológica.
A icterícia fisiológica surge após as primeiras 24h de vida, com progressão cefalocaudal lenta e sem sinais de hemólise, sendo o manejo inicial expectante.
A icterícia neonatal é uma das condições mais comuns na prática pediátrica, ocorrendo em cerca de 60% dos RNs a termo. A fisiopatologia envolve a produção aumentada de bilirrubina pela destruição de hemácias fetais associada à imaturidade enzimática do fígado (glicuroniltransferase) para a conjugação. O diagnóstico diferencial deve considerar a icterícia do aleitamento materno (precoce, por baixa ingesta) e a icterícia pelo leite materno (tardia, por substâncias no leite). O manejo correto evita a progressão para o Kernicterus, uma complicação neurológica grave e irreversível causada pela deposição de bilirrubina indireta nos núcleos da base.
A icterícia fisiológica surge tipicamente após as primeiras 24 horas de vida, atinge o pico entre o 3º e 5º dia em recém-nascidos a termo e regride espontaneamente em até duas semanas. Os níveis de bilirrubina indireta geralmente não ultrapassam 12-15 mg/dL. Já a icterícia patológica manifesta-se precocemente (nas primeiras 24h), apresenta uma velocidade de aumento da bilirrubina superior a 5 mg/dL/dia, ou está associada a sinais de hemólise, colestase (bilirrubina direta elevada) ou persistência além do período esperado, exigindo investigação laboratorial imediata.
As Zonas de Kramer são uma ferramenta de avaliação visual que correlaciona a extensão da icterícia dérmica com os níveis séricos aproximados de bilirrubina. A progressão é cefalocaudal: a Zona 1 (cabeça e pescoço) sugere níveis em torno de 6 mg/dL; a Zona 2 (até o umbigo) cerca de 9 mg/dL; a Zona 3 (até os joelhos) cerca de 12 mg/dL; e as Zonas 4 e 5 (extremidades) indicam níveis acima de 15 mg/dL. Embora útil para triagem, a avaliação visual pode ser imprecisa em RNs de pele escura ou sob luz inadequada, devendo ser confirmada por bilirrubinometria se houver dúvida.
Historicamente, o banho de sol era recomendado para auxiliar na isomerização da bilirrubina na pele. No entanto, as diretrizes modernas da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria são cautelosas devido ao risco de exposição excessiva a raios UV, risco de câncer de pele e hipotermia/hipertermia. Embora em casos de icterícia fisiológica leve e níveis baixos de bilirrubina ele ainda seja citado em provas de residência mais antigas como conduta, a fototerapia hospitalar com luz azul de alta intensidade é o único tratamento comprovadamente eficaz e seguro para níveis patológicos.
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