UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2022
RN, cinco dias, apresenta quadro de icterícia com a bilirrubina total = 15mg/dL e bilirrubina direta = 0,4mg/dL. Pode-se afirmar que este quadro é mais compatível com:
RN 5 dias, icterícia, BT alta, BD normal → hiperbilirrubinemia indireta = pensar em baixa ingesta/aleitamento.
A icterícia neonatal com predomínio de bilirrubina indireta (BD < 1 mg/dL ou <20% da BT) em um RN de 5 dias é frequentemente associada a causas benignas como icterícia fisiológica, icterícia do aleitamento materno (baixa ingesta) ou icterícia do leite materno. A baixa ingesta nos primeiros dias de vida leva a menor eliminação de bilirrubina e aumento da circulação entero-hepática, elevando a bilirrubina indireta.
A icterícia neonatal é um achado comum, presente em até 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros. É o resultado do acúmulo de bilirrubina, principalmente indireta, devido à imaturidade hepática e à maior produção de bilirrubina fetal. A importância clínica reside na necessidade de diferenciar a icterícia fisiológica das patológicas, que podem levar a complicações graves como a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) se não tratadas. A fisiopatologia da icterícia por baixa ingesta envolve a diminuição da frequência e volume das mamadas, resultando em menor eliminação de mecônio e, consequentemente, aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina. Isso leva a um aumento da bilirrubina indireta nos primeiros dias de vida. O diagnóstico diferencial é crucial e inclui icterícia fisiológica, incompatibilidade ABO/Rh, deficiência de G6PD e outras causas mais raras. A avaliação da bilirrubina total e frações (direta e indireta) é essencial para guiar a investigação. A conduta inicial para icterícia por baixa ingesta foca na otimização da amamentação, garantindo mamadas eficazes e frequentes. Em casos de níveis elevados de bilirrubina, a fototerapia é o tratamento padrão para reduzir a bilirrubina indireta e prevenir o kernicterus. É fundamental que residentes saibam identificar os sinais de alerta para icterícia patológica e as indicações de tratamento, além de orientar as mães sobre a importância da amamentação adequada.
A icterícia por baixa ingesta (ou icterícia do aleitamento materno) ocorre nos primeiros dias de vida devido à ingestão insuficiente de leite, levando à desidratação e aumento da circulação entero-hepática. A icterícia do leite materno surge mais tardiamente (após 4-7 dias) e pode persistir por semanas, sendo causada por substâncias no leite materno que inibem a conjugação ou aumentam a reabsorção de bilirrubina.
Suspeita-se de icterícia patológica se ela surgir nas primeiras 24 horas de vida, se a bilirrubina total aumentar rapidamente (>0,5 mg/dL/hora), se a bilirrubina direta for elevada (>1 mg/dL ou >20% da BT), se houver sinais de doença subjacente, ou se a icterícia persistir além de 14 dias em RN a termo.
Causas de icterícia com predomínio de bilirrubina direta (colestase neonatal) incluem atresia de vias biliares, cisto de colédoco, hepatites neonatais (infecciosas ou metabólicas), deficiência de alfa-1-antitripsina e fibrose cística. Nesses casos, a bilirrubina direta é geralmente >1 mg/dL ou >20% da bilirrubina total.
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