SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2025
O pediatra atende no consultório um bebê com 96 horas de vida encaminhado para revisão no momento da alta. Na consulta, o exame físico estava normal, exceto pela icterícia. Peso de nascimento 3.540 g. Peso atual 3.010 g. Bilirrubina total 19,7 mg/dL, bilirrubina direta 0,5 mg/dL, tipagem sanguínea iso grupo com a mãe. Antecedentes: Nasceu com 37 semanas e quatro dias de idade gestacional, parto cesáreo, sem intercorrências. Mãe com grupo sanguíneo B+, sem intercorrências no pré-natal. O bebê permaneceu no alojamento conjunto em aleitamento materno exclusivo, porém a mãe alegava dificuldade na amamentação. Com 36 horas de vida, estava ictérico, coletou bilirrubinas que se encontravam em nível de 8 mg/dL total sendo 0,5 mg/dL direta. Teve alta com 40 horas de vida. A conduta mais correta no momento do atendimento ambulatorial é:
BT 19,7 mg/dL com 96h + perda de peso 15% → Fototerapia imediata para prevenir neurotoxicidade.
A icterícia associada à dificuldade de amamentação e perda de peso excessiva (>10%) aumenta a circulação entero-hepática de bilirrubina, exigindo intervenção rápida.
A icterícia neonatal é uma das condições mais comuns na pediatria, mas exige vigilância rigorosa para evitar o Kernicterus. O caso destaca a importância de avaliar não apenas o nível de bilirrubina, mas também a dinâmica do peso e a eficácia da amamentação. A perda de peso superior a 10% em um recém-nascido a termo é patológica e contribui diretamente para a hiperbilirrubinemia indireta. O tratamento com fototerapia converte a bilirrubina em lumirrubina, um isômero solúvel em água que é excretado sem necessidade de conjugação hepática.
O bebê apresenta um nível de bilirrubina total de 19,7 mg/dL com 96 horas de vida, o que, segundo as curvas de referência (como o nomograma de Bhutani), o coloca em risco. Além disso, a perda de peso de 15% (de 3.540g para 3.010g) é um sinal de alerta grave para desidratação e baixa ingestão calórica, o que aumenta a reabsorção intestinal de bilirrubina (circulação entero-hepática), elevando o risco de encefalopatia bilirrubínica.
A chamada 'icterícia do aleitamento materno' (ou icterícia por falta de leite) ocorre nos primeiros dias de vida devido à ingestão calórica insuficiente. Isso retarda a passagem do mecônio e aumenta a atividade da enzima beta-glucuronidase no intestino, que converte a bilirrubina conjugada de volta a não-conjugada, aumentando os níveis séricos. O manejo correto é otimizar a amamentação e, se necessário, usar fototerapia, mas nunca suspender o peito.
A exsanguinotransfusão é reservada para casos de hiperbilirrubinemia grave onde há sinais de encefalopatia aguda ou quando os níveis de bilirrubina estão muito acima do limiar de fototerapia e não caem após fototerapia intensiva. No caso apresentado, embora o nível seja alto, a fototerapia é a primeira linha de tratamento imediato enquanto se hidrata o paciente.
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