USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Recém-nascido (RN) de 39 semanas e 3 dias, 3500g, Apgar 9/10. Permaneceu em Alojamento Conjunto com a mãe após o nascimento, em aleitamento materno exclusivo. Tipo sanguineo da mãe: O positivo (Coombs indireto negativo);tipo sanguíneo do RN: B positivo (Coombs direto negativo). Com 24 horas de vida, foi notada icterícia e colhida dosagem sérica de bilirrubina total (13,1 mg/dL) e hematócrito (58%). Foi iniciada ffototerapia contínua, utilizando aparelho com lâmpadas tipo LED azul. Com 48 horas de vida, o RN mantinha se em boas condições, com bilirrubina total de 16,7 mg/dL e hematócrito de 55%, sendo mantido em fototerapia. No momento, com 72 horas de vida, o RN permanece bem, em aleitamento materno exclusivo, pesando 3350g. Resultados de exames: bilirrubina total 16.0 mg/dL, hematócrito 56%. Após avaliar os niveis de indicação de fototerapia intensiva, conforme mostrados na figura abaixo, qual é a conduta mais adequada neste momento?
Icterícia neonatal: se BT ↓ com fototerapia atual, manter conduta; não intensificar ou suspender prematuramente.
A icterícia neonatal é comum, mas requer monitoramento. Neste caso, o recém-nascido apresenta icterícia com incompatibilidade ABO (Coombs direto negativo), e a fototerapia contínua já demonstrou eficácia ao reduzir os níveis de bilirrubina total de 16,7 para 16,0 mg/dL. Portanto, a conduta mais adequada é manter a fototerapia atual, pois ela está atingindo o objetivo terapêutico.
A icterícia neonatal, caracterizada pela coloração amarelada da pele e escleras devido ao acúmulo de bilirrubina, é um achado comum em recém-nascidos, especialmente na primeira semana de vida. A hiperbilirrubinemia indireta, se não tratada, pode levar ao kernicterus, uma encefalopatia bilirrubínica grave e irreversível, daí a importância do manejo adequado. O diagnóstico envolve a dosagem da bilirrubina total e frações, além da investigação de fatores de risco como incompatibilidade sanguínea (ABO ou Rh), infecções, deficiência de G6PD e icterícia por aleitamento materno. A avaliação da necessidade de tratamento, como a fototerapia, é feita utilizando gráficos de nomogramas (ex: curva de Bhutani) que correlacionam os níveis de bilirrubina com a idade pós-natal em horas e os fatores de risco do neonato. A fototerapia é o tratamento inicial mais comum e eficaz, atuando na fotoisomerização da bilirrubina. A decisão de manter, intensificar ou suspender a fototerapia deve ser baseada na evolução dos níveis de bilirrubina. Se a bilirrubina total estiver diminuindo com a fototerapia em curso, como no caso apresentado, a conduta mais adequada é manter o tratamento atual, pois ele está sendo eficaz. A intensificação (fototerapia dupla ou tripla) seria indicada se os níveis continuassem subindo ou estivessem próximos do limiar para exsanguineotransfusão. A suspensão precoce ou alta hospitalar sem controle adequado pode levar ao rebote da hiperbilirrubinemia.
Fatores de risco incluem icterícia nas primeiras 24 horas de vida, incompatibilidade sanguínea (ABO ou Rh), idade gestacional < 38 semanas, aleitamento materno exclusivo com perda de peso excessiva, cefalohematoma ou equimoses significativas, história familiar de icterícia que necessitou fototerapia, e etnia asiática.
A fototerapia age convertendo a bilirrubina não conjugada, que é lipossolúvel e neurotóxica, em isômeros hidrossolúveis (fotoisômeros e lumirrubina) que podem ser excretados pela bile e urina sem a necessidade de conjugação hepática.
A fototerapia pode ser suspensa quando os níveis de bilirrubina total caem para 2-3 mg/dL abaixo do limiar de indicação para a idade e fatores de risco do recém-nascido, e a curva de bilirrubina mostra uma tendência de queda sustentada. É importante monitorar a bilirrubina após a suspensão para detectar rebote.
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