USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Um recém-nascido (RN) do sexo masculino, com 39 semanas e 4 dias de gestação e peso de nascimento de 3.200 g, apresenta, com 40 horas de vida, icterícia que se estende até a raiz de coxas. Tipagem sanguínea da mãe: A, Rh positivo, com Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) positivo. Tipagem sanguínea do RN: O, Rh negativo, com Coombs direto (teste da antiglobulina direto) negativo. Coletados os exames, a bilirrubina indireta (BI) foi de 11,1 mg/dL, a bilirrubina direta (BD) de 0,7 mg/dL, Hemograma com hemoglobina de 18,1 g/dL, com presença de hemácias fragmentadas e dosagem de G6PD (Glicose-6 fosfato desidrogenase) com metade do valor considerado limite inferior da normalidade. Qual é a classificação da icterícia pelos critérios de Kramer e qual é a conduta imediata?
Icterícia até raiz de coxas = Kramer Zona III. BI > 11,1 mg/dL com hemólise e G6PD ↓ → fototerapia.
A icterícia que se estende até a raiz das coxas corresponde à Zona III da escala de Kramer. Com uma bilirrubina indireta de 11,1 mg/dL em um RN a termo com 40 horas de vida, e evidências de hemólise (hemácias fragmentadas, G6PD reduzida), a fototerapia é a conduta imediata para prevenir a neurotoxicidade da bilirrubina.
A icterícia neonatal é uma condição comum, mas que exige atenção e manejo adequado para prevenir complicações graves como o kernicterus. A avaliação da icterícia deve considerar a idade gestacional do RN, a idade pós-natal em horas, a extensão da icterícia (classificação de Kramer) e a presença de fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave. A escala de Kramer é uma ferramenta clínica útil para estimar o nível de bilirrubina, mas sempre deve ser confirmada por dosagem sérica. Neste caso, o RN apresenta icterícia na Zona III de Kramer e uma BI de 11,1 mg/dL com 40 horas de vida. A presença de hemácias fragmentadas e a deficiência de G6PD (mesmo com Coombs direto negativo, que afasta incompatibilidade Rh ou ABO clássica, mas não outras causas de hemólise) são fortes indicativos de hemólise, um fator de risco importante para o aumento rápido da bilirrubina. A deficiência de G6PD é uma causa genética de hemólise que pode levar a icterícia grave. A conduta imediata para um RN a termo com 40 horas de vida, BI de 11,1 mg/dL e evidências de hemólise é a fototerapia. A fototerapia age convertendo a bilirrubina indireta em isômeros hidrossolúveis que podem ser excretados sem conjugação hepática, reduzindo o risco de neurotoxicidade. O acompanhamento rigoroso dos níveis de bilirrubina é crucial para determinar a necessidade de intensificação da fototerapia ou, em casos extremos, de exsanguinotransfusão.
A escala de Kramer classifica a icterícia neonatal de acordo com sua progressão céfalo-caudal: Zona I (face), Zona II (tórax superior), Zona III (abdome e coxas), Zona IV (braços e pernas), Zona V (palmas e plantas).
As indicações para fototerapia dependem da idade gestacional, idade pós-natal, níveis de bilirrubina e presença de fatores de risco para neurotoxicidade, como hemólise ou prematuridade.
A deficiência de G6PD é uma causa comum de icterícia neonatal grave, pois leva à hemólise dos eritrócitos, resultando em aumento rápido dos níveis de bilirrubina indireta e maior risco de kernicterus.
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