MedEvo Simulado — Prova 2025
Um recém-nascido a termo, com 72 horas de vida, está em alojamento conjunto e em aleitamento materno exclusivo. Nasceu com 3.200 gramas e hoje pesa 2.850 gramas. A mãe relata dificuldade na pega e mamas ingurgitadas. Ao exame físico, o bebê está ativo, reativo, com boa sucção, porém apresenta icterícia de moderada intensidade até as coxas (zona III de Kramer). A dosagem de bilirrubina total é de 18.5 mg/dL, com predomínio de bilirrubina indireta. A tipagem sanguínea do recém-nascido é "A" Rh positivo, com Coombs direto negativo. Hemoglobina de 18.0 g/dL, hematócrito de 55% e reticulócitos de 2.5%. A mãe é do grupo sanguíneo "B" Rh positivo, primípara, com pré-natal adequado e parto vaginal, Apgar de primeiro e quinto minuto iguais a 8 e 9, respectivamente. Assinale a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL para a icterícia desse recém-nascido:
RN com icterícia precoce, perda de peso excessiva (>7-10%), dificuldade na pega e desidratação → Icterícia por insuficiência de amamentação.
A icterícia por insuficiência de amamentação ocorre nas primeiras semanas de vida devido à ingestão inadequada de leite, levando à desidratação e menor eliminação de bilirrubina. É caracterizada por perda de peso excessiva e hiperbilirrubinemia indireta, sem sinais de hemólise.
A icterícia neonatal é um achado comum, afetando cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros. A maioria dos casos é fisiológica, mas é crucial identificar causas patológicas para prevenir a neurotoxicidade da bilirrubina. A hiperbilirrubinemia indireta é a forma mais comum e pode ser exacerbada por fatores como a insuficiência de amamentação, que se manifesta nas primeiras semanas de vida. A icterícia por insuficiência de amamentação, também conhecida como icterícia por má amamentação ou "breastfeeding jaundice", ocorre devido à ingestão inadequada de leite materno. Isso leva a uma menor frequência de evacuações, resultando em aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina e, consequentemente, hiperbilirrubinemia indireta. Os sinais clínicos incluem icterícia precoce e intensa, perda de peso significativa (acima de 7-10% do peso de nascimento), e sinais de desidratação, como diminuição da diurese. O diagnóstico diferencial é fundamental. No caso apresentado, a perda de peso de 350g (quase 11%) em 72 horas, associada à dificuldade na pega e mamas ingurgitadas da mãe, são fortes indicativos de ingestão insuficiente de leite. A ausência de sinais de hemólise (Coombs negativo, hemoglobina e reticulócitos normais) afasta a doença hemolítica. A icterícia fisiológica, embora comum, não explicaria uma bilirrubina de 18.5 mg/dL com uma perda de peso tão acentuada. O manejo envolve a correção da técnica de amamentação, aumento da frequência das mamadas e, em alguns casos, suplementação, além do monitoramento da bilirrubina.
Os sinais incluem icterícia precoce e intensa, perda de peso excessiva (mais de 7-10% do peso de nascimento), diminuição da frequência de micções e evacuações, e sinais de desidratação, associados a dificuldades na amamentação.
Na icterícia por insuficiência de amamentação, não há sinais de hemólise (Coombs negativo, reticulócitos normais ou discretamente elevados, sem anemia), enquanto na doença hemolítica, há evidências de destruição de hemácias.
A conduta inicial envolve otimizar a técnica de amamentação, aumentar a frequência das mamadas, e, se necessário, suplementar com leite materno ordenhado ou fórmula, além de monitorar a bilirrubina e o peso do bebê.
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