USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Recém-nascido masculino, 34 horas de vida, está em alojamento conjunto com boa aceitação do seio materno. Ao exame clínico, apresenta icterícia leve (zona I-II pela classificação de Kramer), sendo optado pela coleta de bilirrubinas, com bilirrubina total de 6,5 mg/dL, bilirrubina indireta de 6,2 mg/dL. Trata-se de criança nascida de termo, adequado para a idade gestacional de 40 semanas, com peso ao nascer de 3650g, sem intercorrências. A tipagem sanguínea materna é O negativo, Coombs indireto negativo e a do recém-nascido A positivo, Coombs direto: negativo e Eluato positivo. A mãe recebeu imunoglobulina profilática na 28ª semana de gestação. A conduta neste momento é:
Icterícia neonatal leve (BT 6,5 mg/dL) em RN termo com 34h de vida, mesmo com incompatibilidade ABO e eluato positivo, geralmente requer apenas observação se dentro da zona de baixo risco.
A icterícia neonatal, mesmo com incompatibilidade ABO e eluato positivo, deve ser avaliada conforme os nomogramas de risco de Bhutani ou diretrizes da AAP. Neste caso, com BT de 6,5 mg/dL em RN a termo com 34h, o valor está na zona de baixo risco, indicando observação clínica como conduta inicial.
A icterícia neonatal é uma condição comum, afetando cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros. Embora na maioria dos casos seja fisiológica, é crucial identificar e manejar a icterícia patológica para prevenir a neurotoxicidade da bilirrubina, como o kernicterus. A avaliação da icterícia deve sempre considerar a idade do recém-nascido em horas, o nível de bilirrubina total e a presença de fatores de risco. Neste caso, a presença de incompatibilidade ABO (mãe O negativo, RN A positivo) com eluato positivo, mesmo com Coombs direto negativo, sugere uma possível doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade ABO. No entanto, o nível de bilirrubina total de 6,5 mg/dL em um RN a termo com 34 horas de vida está abaixo do limiar para fototerapia na maioria dos nomogramas de risco, mesmo com fatores de risco. O eluato positivo indica que há anticorpos maternos no soro do bebê, mas o Coombs direto negativo pode significar que a quantidade de anticorpos nas hemácias não é suficiente para positivar o teste ou que a hemólise é mais branda. A conduta inicial, portanto, é a observação clínica atenta, com monitoramento dos níveis de bilirrubina. A fototerapia seria indicada se os níveis de bilirrubina atingissem zonas de risco mais elevadas conforme o nomograma. A exsanguineotransfusão é reservada para casos de hiperbilirrubinemia grave e refratária à fototerapia, ou sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. A imunoglobulina intravenosa pode ser considerada em casos de doença hemolítica grave com rápida elevação da bilirrubina, mas não é a conduta inicial para este cenário.
A indicação de fototerapia depende da idade do RN em horas, do nível de bilirrubina total e da presença de fatores de risco. Deve-se consultar o nomograma de Bhutani para determinar a zona de risco e a necessidade de intervenção.
O Coombs direto positivo indica a presença de anticorpos maternos aderidos às hemácias do RN, sugerindo doença hemolítica. O eluato positivo, mesmo com Coombs direto negativo, confirma a presença de anticorpos no soro do RN, indicando hemólise.
A icterícia fisiológica geralmente aparece após 24 horas de vida, atinge pico entre o 3º e 5º dia, e desaparece até o 14º dia. Os níveis de bilirrubina total não devem exceder 12-15 mg/dL em RN a termo e não há sinais de hemólise ou outras doenças.
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