USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Recém-nascido, sexo masculino, 5 dias de vida, está em retorno ambulatorial breve para reavaliação de icterícia. Trata-se de criança nascida de termo (39 semanas), parto vaginal, Apgar 9/9, peso de nascimento de 3.250 g, bolsa rota uma hora antes do parto. Pré-natal sem anormalidades. A tipagem sanguínea do recém-nascido e de sua mãe foram O positivo, e o teste de Coombs direto foi negativo. Evoluiu sem intercorrências na maternidade e recebeu alta hospitalar com 48 horas de vida e em aleitamento materno exclusivo. No momento, está em aleitamento materno exclusivo, pesando 2.850 g, ictérico zona III de Kramer, sendo o restante do exame clínico normal. Colhido o exame de bilirrubina indireta que foi de 11 mg/dL. A conduta recomendada neste caso é:
Icterícia neonatal < 7 dias, AM exclusivo, perda peso, BI 11 mg/dL (zona III) → Aumentar frequência AM, reavaliar em 48-72h (desidratação/subalimentação).
A icterícia neonatal em RN a termo, com Coombs negativo e em aleitamento materno exclusivo, frequentemente está relacionada à subalimentação e desidratação leve, que aumentam a circulação êntero-hepática de bilirrubina. Aumentar a frequência das mamadas é a primeira medida para otimizar a hidratação e a eliminação de bilirrubina.
A icterícia neonatal é uma condição comum, afetando cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros. É caracterizada pela coloração amarelada da pele e escleras devido ao acúmulo de bilirrubina, predominantemente indireta, no sangue. Embora a maioria dos casos seja fisiológica e benigna, níveis muito elevados de bilirrubina indireta podem ser neurotóxicos, causando encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), uma condição grave e irreversível. Neste caso, o recém-nascido apresenta icterícia aos 5 dias de vida, em aleitamento materno exclusivo e com perda de peso significativa (quase 12% do peso de nascimento), o que sugere uma possível subalimentação. A icterícia associada ao aleitamento materno (ou por subalimentação) é comum e ocorre devido à ingestão inadequada de leite, que diminui a motilidade intestinal e aumenta a circulação êntero-hepática da bilirrubina. O Coombs direto negativo e a tipagem O+ da mãe e do RN descartam incompatibilidade Rh ou ABO significativa. A conduta inicial para icterícia em RN a termo com níveis moderados de bilirrubina e sinais de subalimentação é otimizar o aleitamento materno. Isso inclui aumentar a frequência e a eficácia das mamadas, garantindo que o bebê esteja recebendo leite suficiente. A reavaliação em 48-72 horas é crucial para verificar a evolução da icterícia, o ganho de peso e a necessidade de intervenções adicionais, como a fototerapia, que seria indicada se os níveis de bilirrubina atingissem o limiar de tratamento para a idade e fatores de risco do RN.
As principais causas são a icterícia fisiológica, a icterícia associada ao aleitamento materno (por subalimentação e desidratação leve, aumentando a circulação êntero-hepática) e a icterícia do leite materno (por fatores no leite que inibem a conjugação da bilirrubina).
A perda de peso excessiva, indicativa de subalimentação e desidratação, reduz a motilidade intestinal e a frequência das evacuações, aumentando a reabsorção de bilirrubina não conjugada através da circulação êntero-hepática, elevando os níveis séricos.
A indicação de fototerapia depende da idade do recém-nascido em horas, do nível de bilirrubina total e da presença de fatores de risco para neurotoxicidade. Curvas específicas (ex: Bhutani) são usadas para guiar essa decisão, evitando tanto o tratamento excessivo quanto o subtratamento.
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