INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Na maternidade, um recém-nascido (RN) de 30 horas de vida, evolui com icterícia zona 3 de Kramer. Nasceu com 36 semanas de idade gestacional (IG), de parto vaginal, tendo algumas equimoses durante o parto. A tipagem sanguínea da mãe é O- e do RN é B+. Os exames laboratoriais, realizados quando a criança estava com 32 horas de vida, revelam:O pediatra, ao ver esses resultados, iniciou fototerapia de alta intensidade e transferiu o paciente para unidade de cuidados neonatais. Após 4 horas de fototerapia (com 36 horas de vida) obteve-se:Considerando-se o caso e a tabela de referência apresentados, a conduta médica adequada é
Icterícia neonatal grave + Coombs + + falha fototerapia → Exsanguineotransfusão (EST) com sangue compatível.
A icterícia neonatal por incompatibilidade ABO/Rh, especialmente em prematuros tardios, pode evoluir rapidamente para níveis neurotóxicos de bilirrubina. A falha da fototerapia intensiva em reduzir significativamente a bilirrubina total, aliada a fatores de risco como Coombs direto positivo e equimoses, indica a necessidade de exsanguineotransfusão para prevenir kernicterus.
A icterícia neonatal é uma condição comum, mas que exige atenção especial, principalmente em recém-nascidos pré-termo tardios ou com fatores de risco para hemólise. A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), causada por incompatibilidade ABO ou Rh, é uma das principais causas de icterícia grave. Nesses casos, a destruição acelerada de hemácias leva a um rápido aumento dos níveis de bilirrubina indireta, que, em concentrações elevadas, pode atravessar a barreira hematoencefálica e causar kernicterus, uma encefalopatia bilirrubínica com sequelas neurológicas permanentes. O diagnóstico da DHRN é sugerido pela presença de icterícia precoce e progressiva, associada a fatores como incompatibilidade sanguínea materno-fetal e Coombs direto positivo no recém-nascido. A fototerapia de alta intensidade é a primeira linha de tratamento, visando converter a bilirrubina indireta em produtos hidrossolúveis que podem ser excretados. No entanto, em casos de falha da fototerapia em reduzir os níveis de bilirrubina para zonas seguras, ou quando há evidências de hemólise contínua e risco iminente de neurotoxicidade, a exsanguineotransfusão (EST) torna-se a conduta de escolha. A exsanguineotransfusão é um procedimento que remove o sangue do recém-nascido e o substitui por sangue de doador compatível, removendo bilirrubina, anticorpos maternos e hemácias sensibilizadas. A indicação da EST é baseada em gráficos de nomogramas que correlacionam os níveis de bilirrubina total com a idade do RN em horas e a presença de fatores de risco. A escolha do tipo sanguíneo para a EST é crucial: em incompatibilidade ABO, geralmente utiliza-se sangue tipo O, Rh negativo (se a mãe for Rh negativo), com plasma AB, para evitar a introdução de antígenos que seriam atacados pelos anticorpos maternos. A decisão pela EST é uma emergência médica e deve ser tomada rapidamente para prevenir danos neurológicos irreversíveis.
Fatores de risco incluem prematuridade, incompatibilidade sanguínea (ABO ou Rh), Coombs direto positivo, presença de equimoses ou cefalohematoma, irmãos com icterícia grave e níveis de bilirrubina em zonas de alto risco nas primeiras horas de vida.
A fototerapia pode ser insuficiente quando há hemólise intensa, elevação rápida da bilirrubina, ou quando os níveis de bilirrubina permanecem em zonas de risco para kernicterus apesar do tratamento adequado, indicando a necessidade de exsanguineotransfusão.
O sangue ideal para exsanguineotransfusão em incompatibilidade ABO deve ser compatível com a mãe (geralmente tipo O) e com o plasma do recém-nascido, além de ser Rh negativo se houver risco de incompatibilidade Rh. O objetivo é evitar a introdução de antígenos que seriam atacados pelos anticorpos maternos presentes no RN.
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