UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Recém-nascido a termo (IG = 38sem e 5d), com peso de 3600 gramas, está com 48 horas de vida, recebendo aleitamento materno exclusivo. Sem intercorrências até o momento. Durante a avaliação clínica, foi notado que o RN estava ictérico. Ao exame físico: icterícia até região de coxas. Sem outras alterações. A tipagem sanguínea da mãe é O Rh positivo e do recém-nascido A Rh negativo. Bilirrubina total de 16,7 mg\dl e BI = 16,0 mg\dl. Qual é a zona de Kramer e a conduta a ser tomada?
RN 48h, Icterícia Zona III, BT 16,7 mg/dl + Incompatibilidade ABO → Fototerapia (risco de kernicterus).
A icterícia neonatal é comum, mas níveis elevados de bilirrubina indireta, especialmente na presença de fatores de risco como incompatibilidade ABO, exigem intervenção. A Zona III de Kramer e um nível de 16,7 mg/dl de bilirrubina total às 48 horas de vida, com predomínio indireto, indicam a necessidade de fototerapia para prevenir neurotoxicidade (kernicterus).
A icterícia neonatal, caracterizada pela coloração amarelada da pele e escleróticas devido ao acúmulo de bilirrubina, é um achado comum em recém-nascidos, afetando cerca de 60% dos bebês a termo e 80% dos prematuros. A hiperbilirrubinemia indireta, quando em níveis muito elevados, pode ser neurotóxica, causando kernicterus, uma encefalopatia bilirrubínica crônica com sequelas neurológicas graves. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para prevenir essas complicações. A fisiopatologia da icterícia neonatal envolve o aumento da produção de bilirrubina (devido à maior massa eritrocitária e menor vida útil das hemácias fetais), diminuição da captação e conjugação hepática (imaturidade enzimática) e aumento da circulação êntero-hepática. Fatores de risco como prematuridade, incompatibilidade sanguínea (ABO ou Rh), aleitamento materno exclusivo (icterícia do aleitamento), cefalohematoma e infecções podem agravar o quadro. A avaliação clínica inclui a Zona de Kramer, mas a dosagem sérica de bilirrubina total e frações é indispensável, correlacionada com a idade pós-natal em horas e fatores de risco em nomogramas específicos. A conduta terapêutica visa reduzir os níveis de bilirrubina. A fototerapia é o tratamento de primeira linha, utilizando luz para converter a bilirrubina indireta em isômeros hidrossolúveis que podem ser excretados. Em casos de hiperbilirrubinemia grave e refratária à fototerapia, ou com sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda, a exsanguineotransfusão pode ser necessária para remover rapidamente a bilirrubina e os anticorpos hemolíticos. O acompanhamento rigoroso e a educação dos pais são fundamentais para o sucesso do tratamento e prevenção de sequelas.
A Zona de Kramer é uma escala visual que estima o nível de icterícia com base na progressão cefalocaudal da coloração amarelada da pele. A Zona I corresponde à cabeça e pescoço, Zona II ao tronco até o umbigo, Zona III até as coxas, Zona IV até pernas e braços, e Zona V até palmas e plantas. É uma ferramenta de triagem, mas a dosagem sérica de bilirrubina é essencial para confirmação e manejo.
As indicações para fototerapia dependem da idade gestacional, idade pós-natal (em horas), nível de bilirrubina total e presença de fatores de risco (como incompatibilidade sanguínea, prematuridade, sepse). Níveis de bilirrubina acima dos limites estabelecidos em nomogramas específicos para cada faixa etária e risco justificam a fototerapia para prevenir o kernicterus.
A incompatibilidade ABO ocorre quando a mãe tem tipo sanguíneo O e o bebê tem A ou B. Anticorpos maternos anti-A ou anti-B podem atravessar a placenta e causar hemólise nos eritrócitos do feto/RN, levando a um aumento rápido da produção de bilirrubina e, consequentemente, a um risco maior de hiperbilirrubinemia grave.
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