HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Lactente sexo feminino com 12 dias de vida é trazida a consulta de puericultura devido a persistência de icterícia. Recém-nascida a termo com peso de nascimento de 2.800 g, parto normal, pré-natal sem intercorrências. Mãe secundípara, tipagem sanguínea B negativo, teste de Coombs indireto negativo, e criança com tipagem sanguínea O positiva, teste de Coombs direto negativo. Apresentou Icterícia com 48 horas de vida, sem necessidade de fototerapia. Há 1 semana, mãe notou piora da icterícia. Está em aleitamento materno exclusivo, com boa aceitação do seio materno e ganho ponderal satisfatório. Ao exame físico, bom estado geral, ativa e reativa, corada e hidratada, ictérica zona 3-4 de Kramer, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e baço não palpável, restante sem alterações. Exames laboratoriais: bilirrubina indireta 14 mg/dl, bilirrubina direta 0,8 mg/dl, reticulócito 5%. Qual a causa mais provável da hiperbilirrubinemia e sua explicação?
Icterícia prolongada em RN a termo, aleitamento exclusivo, bom ganho ponderal, Coombs neg, reticulócitos normais → Icterícia do Leite Materno.
A icterícia do leite materno é um diagnóstico de exclusão, caracterizada por hiperbilirrubinemia indireta prolongada em recém-nascidos a termo, amamentados exclusivamente, com bom estado geral e ganho ponderal. O mecanismo envolve o aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina, sem evidência de hemólise ou outras patologias.
A icterícia neonatal é um achado comum, mas a persistência além das duas primeiras semanas de vida em recém-nascidos a termo, ou três semanas em prematuros, é definida como icterícia prolongada e requer investigação. Embora a maioria dos casos seja benigna, é crucial descartar causas patológicas que possam levar a danos neurológicos ou outras complicações graves. A icterícia do leite materno é uma das causas mais frequentes de icterícia prolongada em neonatos saudáveis. No caso apresentado, a lactente de 12 dias, em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho ponderal e exames laboratoriais que descartam hemólise (Coombs direto negativo, reticulócitos normais) e colestase (bilirrubina direta normal), aponta fortemente para icterícia do leite materno. O mecanismo fisiopatológico envolve um aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina, possivelmente devido à presença de beta-glucuronidase no leite materno ou a outros fatores que afetam o metabolismo da bilirrubina no intestino e no fígado do bebê. É importante diferenciar da icterícia da amamentação, que ocorre nos primeiros dias de vida por ingesta inadequada. Para residentes, o manejo da icterícia neonatal prolongada exige uma abordagem sistemática, incluindo a exclusão de causas graves como atresia de vias biliares, hipotireoidismo congênito e infecções. A icterícia do leite materno é um diagnóstico de exclusão e, na maioria dos casos, não requer interrupção do aleitamento, apenas acompanhamento. A educação dos pais sobre a benignidade da condição é fundamental para evitar ansiedade desnecessária e promover a continuidade da amamentação.
O diagnóstico de icterícia do leite materno é de exclusão. Geralmente ocorre em recém-nascidos a termo, saudáveis, em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho ponderal e sem sinais de doença. A icterícia persiste além da primeira semana de vida, com predomínio de bilirrubina indireta, e exames laboratoriais descartam outras causas, como hemólise (Coombs negativo, reticulócitos normais) ou infecção.
O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas envolve o aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. Substâncias presentes no leite materno, como a beta-glucuronidase, podem hidrolisar a bilirrubina conjugada no intestino, transformando-a novamente em bilirrubina indireta, que é reabsorvida. Além disso, pode haver uma diminuição da captação hepática de bilirrubina ou da conjugação.
A diferenciação é feita pela história clínica (bom estado geral, aleitamento exclusivo, bom ganho ponderal), exame físico (sem hepatoesplenomegalia ou colestase) e exames laboratoriais. É crucial descartar causas patológicas como incompatibilidade sanguínea (Coombs), deficiência de G6PD (reticulócitos, esfregaço), hipotireoidismo congênito (TSH, T4), infecções e, principalmente, atresia de vias biliares (bilirrubina direta elevada, fezes acólicas).
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