Icterícia Hepatocelular: Diagnóstico e Investigação

HR Presidente Prudente - Hospital Regional de Presidente Prudente (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 70 anos procurou atendimento médico por apresentar desconforto abdominal em região epigástrica há 2 meses, com irradiação para hipocôndrio direito, acompanhada de náuseas e icterícia que se iniciou há 2 semanas. Nega vômitos, febre ou emagrecimento. Refere ter sido submetido a laparotomia há 23 anos por ferimento penetrante abdominal. Ao exame: icterícia evidente, sinais vitais normais, sem alterações no exame abdominal. O médico solicitou exames laboratoriais, que detectaram aumento expressivo da bilirrubina indireta e transaminases (fosfatase alcalina e GGT normais) e exames de imagem – ultrassom de abdome superior normal e colangioressonância abaixo demonstrada.(Legenda: CBD: ducto biliar comum; DP: ducto pancreático) Diante dos achados, o médico deverá solicitar, na investigação do paciente:

Alternativas

1. A) sorologia completa para hepatites, pois os dados clínicos e de imagem estão normais, e a hipótese de icterícia obstrutiva é remota.
2. B) pancreatografia retrógrada endoscópica para remoção de cálculo encravado em papila duodenal maior.
3. C) endoscopia digestiva alta com biópsia de tumor duodenal causando compressão extrínseca da via biliar principal.
4. D) videolaparoscopia com remoção cirúrgica de cálculos coledocianos, causadores do quadro de icterícia obstrutiva.
5. E) biópsia hepática guiada por ultrassonografia, pois há fortes evidências de carcinoma hepatocelular, demonstrado nas imagens da colangioressonância.

Pérola Clínica

Icterícia + ↑ Bilirrubina indireta + ↑ Transaminases + FA/GGT normais + USG/MRCP normal → Lesão hepatocelular, investigar hepatites virais.

Resumo-Chave

A elevação predominante da bilirrubina indireta e transaminases, com fosfatase alcalina e GGT normais, sugere um padrão de lesão hepatocelular, e não obstrutivo. A normalidade dos exames de imagem (USG e colangioressonância) reforça a ausência de obstrução biliar, direcionando a investigação para causas parenquimatosas, como as hepatites virais.

Contexto Educacional

A icterícia é um sinal clínico comum que exige uma abordagem diagnóstica sistemática para determinar sua etiologia. A diferenciação entre icterícia hepatocelular e colestática é o primeiro passo crucial, guiada principalmente pelos exames laboratoriais de função hepática. Compreender os padrões enzimáticos é fundamental para direcionar a investigação e evitar procedimentos invasivos desnecessários. A icterícia hepatocelular ocorre devido à disfunção dos hepatócitos, resultando em comprometimento da captação, conjugação ou excreção da bilirrubina. Laboratorialmente, caracteriza-se por elevação significativa das transaminases (AST e ALT), com ou sem aumento da bilirrubina (direta e/ou indireta), e níveis normais ou discretamente elevados de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT). A normalidade dos exames de imagem da via biliar, como ultrassonografia e colangioressonância, reforça a ausência de obstrução. Diante de um padrão hepatocelular sem evidência de obstrução, a investigação deve focar em causas parenquimatosas do fígado. As hepatites virais agudas (A, B, C, E) são etiologias comuns e devem ser rastreadas com sorologias específicas. Outras causas incluem hepatite autoimune, lesão hepática induzida por drogas, doença de Wilson e hemocromatose. O tratamento é direcionado à causa subjacente, e o prognóstico varia conforme a etiologia e a gravidade da lesão hepática.

Perguntas Frequentes

Quais são os marcadores laboratoriais que diferenciam icterícia hepatocelular de colestática?

Na icterícia hepatocelular, há elevação predominante de bilirrubina indireta e transaminases (AST/ALT), enquanto fosfatase alcalina e gama-GT (GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. Na colestática, FA e GGT são marcadamente elevadas.

Por que a colangioressonância foi normal neste caso de icterícia?

A colangioressonância avalia a via biliar em busca de obstruções. Se o padrão laboratorial sugere lesão hepatocelular e não colestase, e a imagem é normal, isso reforça que a causa da icterícia não é obstrutiva, mas sim parenquimatosa.

Quais as principais causas de icterícia com padrão hepatocelular e exames de imagem normais?

As principais causas incluem hepatites virais (A, B, C, E), hepatite alcoólica, hepatite autoimune, lesão hepática induzida por drogas, e algumas doenças metabólicas. A sorologia para hepatites virais é uma investigação inicial crucial.

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