Icterícia Conjugada: Causas e Diagnóstico Diferencial

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2023

Enunciado

O quadro clínico de icterícia pode ser secundário ao aumento das bilirrubinas conjugadas, das não conjugadas ou de ambas. Em pacientes nos quais a icterícia tem predomínio de bilirrubinas conjugadas, é correto aventar como hipóteses diagnósticas

Alternativas

1. A) tumores periampulares, coledocolitíase e cirrose avançada.
2. B) tumores periampulares, coledocolitíase e hemólise.
3. C) colangite biliar primária, coledocolitíase e cirrose avançada.
4. D)  Ascaris lumbricoides, tumores periampulares e hemólise.
5. E) Ascaris lumbricoides, tumores periampulares e colangite biliar primária

Pérola Clínica

Icterícia com predomínio de bilirrubina conjugada → Colestase (obstrutiva ou hepatocelular).

Resumo-Chave

A icterícia com predomínio de bilirrubina conjugada (direta) indica um problema na excreção da bilirrubina, seja por obstrução do fluxo biliar (ex: coledocolitíase, tumores) ou por disfunção hepatocelular grave que impede a excreção para os canalículos biliares (ex: cirrose avançada, hepatites).

Contexto Educacional

A icterícia é um sinal clínico importante que reflete um desequilíbrio no metabolismo ou excreção da bilirrubina. A diferenciação entre icterícia de predomínio conjugado (direto) e não conjugado (indireto) é o primeiro passo crucial no diagnóstico diferencial. A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel e sua elevação no sangue indica um problema após a conjugação hepática, seja na excreção biliar ou em uma disfunção hepatocelular grave. As hipóteses diagnósticas para icterícia conjugada são amplas e podem ser divididas em causas obstrutivas e hepatocelulares. As causas obstrutivas incluem coledocolitíase, tumores periampulares (cabeça de pâncreas, ampola de Vater, colangiocarcinoma distal), estenoses biliares e parasitoses como Ascaris lumbricoides na via biliar. Já as causas hepatocelulares incluem hepatites virais, medicamentosas, autoimunes, cirrose avançada e doenças colestáticas intra-hepáticas como colangite biliar primária e colangite esclerosante primária. A investigação envolve exames laboratoriais (bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT) e exames de imagem (ultrassonografia abdominal, tomografia, ressonância magnética, CPRE/CPT). Para residentes, é fundamental correlacionar o padrão laboratorial com a clínica e os achados de imagem para guiar o diagnóstico e o plano terapêutico adequado, lembrando que a hemólise é uma causa de icterícia não conjugada.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais causas de icterícia com predomínio de bilirrubina conjugada?

As principais causas incluem obstruções biliares (como coledocolitíase, tumores periampulares, estenoses biliares), doenças hepatocelulares graves (cirrose avançada, hepatites agudas e crônicas), e doenças colestáticas intra-hepáticas (colangite biliar primária, colangite esclerosante primária).

Como diferenciar causas obstrutivas de hepatocelulares na icterícia conjugada?

Causas obstrutivas geralmente apresentam elevação mais marcada de fosfatase alcalina e gama-GT, com dilatação das vias biliares à imagem. Causas hepatocelulares mostram elevação mais proeminente de transaminases, embora na cirrose avançada as transaminases possam ser normais ou discretamente elevadas.

Por que a hemólise não causa icterícia conjugada?

A hemólise leva a um aumento da produção de bilirrubina não conjugada (indireta). Embora o fígado tente conjugar o excesso, a capacidade de conjugação é superada, resultando em predomínio de bilirrubina não conjugada, e não há problema na excreção biliar.

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