Icterícia em Etilista: Investigação e Conduta Inicial

USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022

Enunciado

Homem, 52 anos, apresenta fadiga e icterícia progressiva nos últimos 15 dias. Etilista há mais de 10 anos (90g de álcool/dia), com última ingestão alcoólica na véspera do início dos sintomas.Exame físico: ictérico, presença de aranhas vasculares no tórax e sinal do semicirculo de Skoda. Laboratorio: bilirrubina total: 16 mg/dL (VR ≤1,2), bilirrubina direta: 12 mg/dL (VR ≤0,8) AST: 105 U/L (VR ≤32); ALT: 48 U/L (VR ≤38); gama-GT: 280 U/L (VR ≤70); INR: 1,6. Investigação laboratorial do quadro descartou etiologias viral, autoimune, metabólica e tóxica por medicamento.Qual é a conduta inicial mais adequada?

Alternativas

1. A) Endoscopia digestiva alta para avaliação de hipertensão portal.
2. B) Elastografia hepática para avaliação de fibrose.
3. C) Dosagem sérica de alfafetoproteína para avaliação de neoplasia.
4. D) Ultrassonografia de abdome para avaliação das vias biliares

Pérola Clínica

Icterícia + etilismo + colestase laboratorial → USG abdome para excluir obstrução biliar.

Resumo-Chave

Paciente com histórico de etilismo crônico e icterícia progressiva, com padrão laboratorial de colestase (bilirrubina direta elevada, GGT muito elevada, AST/ALT com AST > ALT), deve ter uma obstrução biliar extra-hepática excluída. A ultrassonografia de abdome é o exame inicial de escolha para avaliar as vias biliares e descartar causas obstrutivas, como cálculos ou tumores, que podem coexistir ou mimetizar a hepatopatia alcoólica.

Contexto Educacional

A icterícia em pacientes com histórico de etilismo crônico é um sinal de alerta que exige investigação cuidadosa. Embora a hepatite alcoólica e a cirrose descompensada sejam causas comuns, é imperativo descartar outras etiologias, especialmente as obstrutivas das vias biliares, que podem ser tratáveis e ter um prognóstico diferente. A fisiopatologia da icterícia pode ser multifatorial em etilistas, envolvendo lesão hepatocelular direta pelo álcool, colestase intra-hepática ou, como importante diferencial, obstrução extra-hepática. O exame físico com aranhas vasculares e sinal de Skoda sugere doença hepática crônica, mas não exclui uma causa obstrutiva aguda. O perfil laboratorial com bilirrubina direta elevada e GGT muito alta reforça a hipótese de colestase. A conduta inicial mais adequada é a ultrassonografia de abdome. Este exame é não invasivo, de baixo custo e altamente eficaz para visualizar as vias biliares intra e extra-hepáticas, identificando dilatações, cálculos ou massas que possam estar causando a obstrução. Somente após descartar uma causa obstrutiva é que se deve focar exclusivamente nas causas parenquimatosas da icterícia.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da ultrassonografia de abdome na investigação de icterícia em etilistas?

A ultrassonografia de abdome é crucial para diferenciar entre causas intra-hepáticas e extra-hepáticas de colestase. Em etilistas, é fundamental para excluir obstruções biliares, como cálculos ou tumores, que podem ser a causa da icterícia ou coexistir com a doença hepática alcoólica e exigir intervenção específica.

Quais achados laboratoriais sugerem colestase em um paciente com icterícia?

Achados laboratoriais que sugerem colestase incluem elevação predominante da bilirrubina direta (conjugada), aumento significativo da gama-GT (GGT) e da fosfatase alcalina. A relação AST/ALT > 2, como no caso, é sugestiva de hepatopatia alcoólica, mas não exclui colestase extra-hepática.

Por que a endoscopia digestiva alta não é a conduta inicial mais adequada neste caso?

A endoscopia digestiva alta é indicada para avaliar varizes esofágicas em casos de hipertensão portal, mas não é a conduta inicial para investigar a causa da icterícia. Primeiro, deve-se descartar uma causa obstrutiva biliar com exames de imagem como a ultrassonografia, que é menos invasiva e mais rápida para essa finalidade.

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