CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2020
Recém-nascido masculino, 10 dias de vida, vem à consulta na UBS pela primeira vez. Foi um recém-nascido de termo, parto cesáreo, sem intercorrências, com peso de nascimento de 3.350g, boletim de Apgar 9/10/10. Tipagem sanguínea materna e do RN: B+. A criança recebeu alta no 3º dia de vida, com peso de 3.100g. Na consulta de hoje, a mãe refere que produz bastante leite e que a criança suga bem, mas está cansada porque a criança quer mamar de hora em hora, eventualmente com intervalos de 30 minutos entre as mamadas. Criança evacua três vezes ao dia, com fezes amareladas. Diurese clara, com 4 trocas de fraldas ao dia. Ao exame clínico, apresenta icterícia zona III, sem outras alterações significativas. Peso atual de 3.205g. A conduta indicada é:
RN com icterícia e ganho de peso subótimo → avaliar eficácia da mamada e frequência, orientar e reavaliar peso precocemente.
A icterícia neonatal, mesmo em zona III, em um recém-nascido de 10 dias que ainda não recuperou o peso de nascimento, sugere icterícia associada ao aleitamento materno por ineficácia da mamada. A conduta inicial deve focar na otimização da técnica de amamentação e monitoramento do peso, antes de considerar fototerapia ou investigação mais invasiva, dado que as eliminações estão adequadas.
A icterícia neonatal é uma condição comum, especialmente em recém-nascidos amamentados. A icterícia associada ao aleitamento materno pode ser dividida em icterícia do aleitamento (por suboferta ou mamada ineficaz, nos primeiros dias) e icterícia do leite materno (que pode persistir por semanas). A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para prevenir complicações como o kernicterus, embora raro, e garantir o sucesso da amamentação. É fundamental que os residentes saibam diferenciar a icterícia fisiológica da patológica e as causas relacionadas à amamentação. O diagnóstico da icterícia por amamentação ineficaz baseia-se na história clínica (mamadas frequentes e curtas, RN que parece insatisfeito), exame físico (icterícia, sinais de desidratação leve) e, principalmente, na avaliação do ganho de peso. Um RN que não recuperou o peso de nascimento até o 10º dia, mesmo com boa produção materna, sugere que a transferência de leite pode ser ineficaz. A fisiopatologia envolve a menor ingestão de leite, que leva a um trânsito intestinal mais lento e maior reabsorção entero-hepática de bilirrubina. O tratamento inicial foca na otimização da amamentação: orientar mamadas mais longas e efetivas, verificar a pega e a posição, e aumentar a frequência se necessário. O retorno precoce para reavaliação do peso é essencial para monitorar a resposta à intervenção. A fototerapia é reservada para casos com níveis de bilirrubina que atingem a zona de risco conforme as curvas de Bhutani, ou quando há falha nas medidas de otimização da amamentação e o risco de hiperbilirrubinemia grave persiste.
Sinais de mamada ineficaz incluem mamadas muito curtas e frequentes (menos de 10-15 minutos por mama), ruídos de estalido, dor materna ao amamentar, e principalmente, ganho de peso insuficiente ou perda de peso prolongada no bebê, além de poucas eliminações.
A icterícia requer investigação se surgir nas primeiras 24 horas de vida, se for muito intensa (atingindo zonas distais rapidamente), se houver sinais de doença (letargia, hipoatividade), se o RN tiver fatores de risco (prematuridade, incompatibilidade sanguínea) ou se persistir além de 14 dias em RN de termo.
O peso de nascimento é o ponto de referência. O RN pode perder até 10% do peso de nascimento nos primeiros dias, mas deve recuperá-lo até o 7º-10º dia de vida. A não recuperação do peso de nascimento nesse período é um sinal de alerta para problemas na amamentação ou outras condições.
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