CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Recém-nascido a termo, Apgar 9 e 10, peso ao nascer 3.600 kg, em aleitamento materno exclusivo, apresentou icterícia, necessitando de fototerapia no 3º dia de vida, na oportunidade está com 3.100 kg. Os exames laboratoriais afastaram a hipótese de infecção, incompatibilidade sanguínea e deficiência de G6PD. Qual a conduta a ser tomada:
RN ictérico com perda de peso >10% na 1ª semana = Icterícia do aleitamento materno. Conduta: Otimizar amamentação, NÃO suspender.
A icterícia associada à perda de peso significativa (>10%) na primeira semana de vida deve-se à baixa ingesta calórica e desidratação, que aumentam a circulação entero-hepática da bilirrubina. A conduta é corrigir a amamentação, aumentando a frequência e melhorando a técnica, e não introduzir fórmulas.
A icterícia neonatal é uma condição comum, mas seu manejo requer a diferenciação de suas causas. A 'icterícia do aleitamento materno', como a do caso, é a causa mais frequente de hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Ela não é causada por um problema no leite, mas sim no processo de amamentação, resultando em uma oferta calórica e hídrica insuficiente para o recém-nascido. A fisiopatologia envolve o aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina. Com a baixa ingesta, o trânsito intestinal fica lentificado, aumentando a reabsorção da bilirrubina que já havia sido excretada no intestino. A perda de peso acentuada (>10% do peso ao nascer) é o principal sinal clínico de que a ingesta está inadequada. O diagnóstico é clínico, após exclusão de outras causas como incompatibilidade sanguínea, infecções ou deficiência de G6PD. O tratamento não consiste em suspender o aleitamento ou suplementar com fórmula ou soluções glicosadas, pois isso pode piorar a situação ao diminuir o estímulo para a produção de leite. A conduta correta é manter e otimizar o aleitamento materno, orientando a mãe sobre a técnica correta de pega e posição, aumentando a frequência das mamadas (8 a 12 vezes em 24 horas) e monitorando a diurese, as evacuações e a recuperação do peso. A fototerapia é indicada para tratar os níveis elevados de bilirrubina, mas a causa de base (baixa ingesta) deve ser corrigida simultaneamente.
Os principais sinais são perda de peso superior a 10% do peso de nascimento, menos de 6-8 fraldas molhadas por dia após o 4º dia de vida, presença de cristais de urato ('pó de tijolo') na fralda, e poucas evacuações. O bebê pode se mostrar letárgico ou excessivamente irritado.
A baixa ingesta leva à diminuição do trânsito intestinal e à desidratação relativa. Isso aumenta o tempo de permanência do mecônio e das fezes no intestino, permitindo que a enzima beta-glicuronidase desconjugue a bilirrubina, que é então reabsorvida para o sangue (circulação entero-hepática).
A icterícia do aleitamento materno é precoce (surge entre o 2º e 4º dia), associada à dificuldade de amamentação e perda de peso significativa. Já a icterícia do leite materno é mais tardia (pico entre 5 e 15 dias), benigna, e ocorre em bebês que estão mamando bem e ganhando peso adequadamente.
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