ICFER: Otimização de Doses de IECA e Betabloqueadores

UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 75 anos portador de miocardiopatia dilatada idiopática e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 32%. Teve piora recente da Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA) de II para III. Em uso de carvedilol 6,25 mg 12/12 horas, enalapril 5 mg 12/12 horas e espironolactona 25 mg/dia. Mantendo frequência cardíaca de 90 bpm e pressão arterial de 150x90 mmHg, ureia de 40 mg/dL, creatinina de 1,1 mg/dL e potássio de 4,1 mEq/L. Qual a melhor conduta para controle da doença nesse momento?

Alternativas

1. A) Associar terapia com digoxina, pois ela diminui sintomas, internação e mortalidade em paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).
2. B) Trocar o inibidor da enzima conversora da angiotensina pela combinação de hidralazina com dinitrato de isossorbida devido a hipercalemia e função renal.
3. C) Suspender a espironolactona, pois ela não reduz a mortalidade em pacientes com sintomas de ICFER em classes III a IV da NYHA.
4. D) Ajustar as doses do enalapril e do carvedilol até a dose máxima tolerada visando o ajuste pressórico e o ajuste da frequência cardíaca.

Pérola Clínica

ICFER sintomática → Titular betabloqueador e IECA/BRA até dose máxima tolerada antes de novas trocas.

Resumo-Chave

A prioridade na ICFER é atingir as doses-alvo das medicações modificadoras de prognóstico (IECA, BB, ARM) antes de considerar terapias de terceira linha ou trocas de classe.

Contexto Educacional

O manejo da ICFER baseia-se no bloqueio neuro-hormonal para reverter o remodelamento cardíaco e melhorar a sobrevida. As diretrizes brasileiras e internacionais recomendam o uso da 'quadrupla terapia' (IECA/BRA ou Sacubitril-Valsartana, Betabloqueador, Antagonista de Receptor Mineralocorticoide e iSGLT2). No entanto, a eficácia dessas drogas depende do alcance das doses-alvo. No paciente do caso, a pressão arterial (150x90 mmHg) e a frequência cardíaca (90 bpm) indicam que há 'espaço' hemodinâmico para aumentar o carvedilol e o enalapril. O carvedilol deve ser titulado visando uma FC de repouso entre 50-60 bpm, e o enalapril deve ser aumentado para reduzir a pós-carga e a progressão da disfunção ventricular. Somente após essa otimização, se o paciente persistir em NYHA III, deve-se considerar a troca de IECA por Sacubitril-Valsartana ou a adição de iSGLT2.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da titulação de doses na ICFER?

A titulação de doses de medicamentos como betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol) e inibidores da ECA ou BRA é um pilar fundamental no tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER). Estudos clínicos demonstraram que os benefícios na redução de mortalidade e hospitalização são dose-dependentes, ou seja, pacientes que atingem as doses-alvo utilizadas nos grandes ensaios clínicos apresentam melhor prognóstico do que aqueles em doses subotimizadas. A conduta deve ser o aumento progressivo das doses a cada 2-4 semanas, monitorando-se a pressão arterial, frequência cardíaca e função renal. A introdução de novas classes, como os iSGLT2 ou a troca para sacubitril-valsartana, deve ocorrer preferencialmente após a otimização das terapias básicas, a menos que o paciente permaneça sintomático apesar das doses máximas toleradas.

Quando substituir IECA por Hidralazina e Nitrato?

A combinação de hidralazina com dinitrato de isossorbida é uma alternativa terapêutica específica para pacientes com ICFER que possuem contraindicações formais ao uso de IECA ou BRA, como insuficiência renal grave (creatinina > 2,5 ou 3,0 mg/dL) ou hipercalemia persistente (potássio > 5,5 mEq/L). Além disso, essa combinação demonstrou benefício adicional em pacientes autodeclarados negros que permanecem sintomáticos apesar do tratamento triplo otimizado. No caso clínico apresentado, o paciente possui função renal preservada (creatinina 1,1) e potássio normal (4,1), não havendo justificativa para a troca do enalapril por hidralazina e nitrato neste momento, devendo-se focar na progressão das doses das medicações atuais.

Qual o papel da digoxina na insuficiência cardíaca atual?

Atualmente, a digoxina é considerada uma terapia de terceira linha na ICFER. Embora o estudo DIG tenha mostrado que ela pode reduzir a taxa de hospitalizações por insuficiência cardíaca, ela não demonstrou redução na mortalidade global. Portanto, seu uso é reservado para pacientes que permanecem sintomáticos (NYHA II-IV) apesar do tratamento clínico otimizado com as quatro classes principais (IECA/BRA/ARNI, betabloqueador, ARM e iSGLT2) ou para controle de frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial concomitante. No cenário de um paciente que ainda não atingiu as doses máximas de betabloqueador e IECA, a associação de digoxina é prematura e não substitui a necessidade de otimização das drogas modificadoras de prognóstico.

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