UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2020
Homem, 68 anos, hipertenso, tabagista, comparece à emergência com dor torácica de forte intensidade, irradiada para membro superior esquerdo com início há uma hora. Antes de realizar o eletrocardiograma, apresentou parada cardiorrespiratória. Iniciadas as manobras de reanimação cardiopulmonar com compressões torácicas, ventilação por bolsa-valva-máscara e epinefrina, com retorno da circulação espontânea após 7 minutos. O ECG pós-PCR é mostrado a seguir. A conduta mais adequada para o paciente, neste momento, sabendo-se que o serviço de hemodinâmica mais próximo fica a quatro horas de distância, é:
IAMCSST + PCR + RCE + hemodinâmica > 120 min → Trombólise imediata + transferência para ICP.
Em pacientes com IAMCSST e PCR com RCE, onde o tempo para a intervenção coronária percutânea (ICP) primária excede 120 minutos, a trombólise é a estratégia de reperfusão preferencial e deve ser realizada imediatamente, seguida de transferência para um centro com capacidade de ICP.
O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) é uma das principais causas de parada cardiorrespiratória (PCR) de origem cardíaca. O manejo desses pacientes, especialmente após o retorno da circulação espontânea (RCE), é complexo e exige decisões rápidas e baseadas em evidências para otimizar o prognóstico neurológico e cardíaco. A reperfusão miocárdica é a pedra angular do tratamento do IAMCSST. A escolha da estratégia de reperfusão (intervenção coronária percutânea primária - ICP ou trombólise) depende criticamente do tempo. A ICP primária é o método preferencial se puder ser realizada em um centro especializado dentro de 90 a 120 minutos do primeiro contato médico. No entanto, em situações onde o acesso à ICP é prolongado (como no caso de 4 horas de distância), a trombólise farmacológica torna-se a estratégia de primeira linha para restaurar o fluxo sanguíneo coronariano o mais rápido possível. Após a trombólise, o paciente deve ser transferido para um centro com capacidade de ICP para angiografia de rotina (geralmente dentro de 6 a 24 horas) ou de resgate, caso a trombólise falhe. Além da reperfusão, o manejo pós-PCR inclui otimização hemodinâmica, controle de temperatura (hipotermia terapêutica se indicado), e tratamento das complicações do IAMCSST e da PCR, como arritmias e disfunção ventricular.
O tempo é crucial no IAMCSST ("tempo é músculo") porque quanto mais rápido o fluxo sanguíneo é restaurado, menor a área de necrose miocárdica, resultando em melhor função ventricular, menor risco de complicações e maior sobrevida.
As contraindicações absolutas incluem AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico nos últimos 3 meses, neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa, trauma craniano ou facial significativo nos últimos 3 meses, hemorragia gastrointestinal recente, sangramento ativo, dissecção aórtica e hipertensão grave não controlada.
A hipotermia terapêutica é uma medida neuroprotetora indicada para pacientes que permanecem comatosos após o RCE de uma PCR, independentemente da causa. Ela reduz o metabolismo cerebral e o dano isquêmico-reperfusão, mas não substitui a necessidade de reperfusão coronariana no IAMCSST.
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